近日，自治区医疗保障局印发了《自治区医保局关于执行试点药品医保支付标准的通知》（宁医保发〔2022〕4号）。现将相关政策解读如下。

一、什么是医保支付标准

医保药品支付标准是由医疗保障部门根据医保基金承受能力、医疗保障待遇水平、市场药品价格和药品招采集采情况，按国家确定的规则经测算制定的医保支付价格。在医保待遇报销时，按医保支付标准乘以报销比例进行结算，既要体现基本医疗保险保基本的原则，控制基金支出，也要确保不过多增加参保人员的个人负担水平。

二、为什么要开展医保药品支付标准试点工作

在前期国家谈判药品、国家集采药品和高血压糖尿病用药医保支付标准政策的基础上，为进一步探索完善医保支付标准的确定方法和路径，避免出现药品支付标准政策降低参保患者待遇水平等问题。为慎重起见，国家医保局确定了30个试点医保药品，要求各省开展支付标准试点工作，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，为下一步全面确定医保药品支付标准并逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围提供借鉴经验。试点原则上自2022年1月1日起实施，周期暂定为2年。

三、医保支付标准试点药品范围是如何确定的

按照尊重企业市场主体地位，企业自愿参加的原则，由国家医保局确定了30个纳入医保支付标准试点范围的药品名单。既坚持了市场在资源配置中的决定性作用，又发挥了政府作用。

四、试点药品的医保支付标准是如何测算的

根据国家医保局确定的《医保药品支付标准确定规则（试行）》，确定了我区试点药品的医保支付标准。原则上按通用名（含剂型，下同）确定药品的医保支付标准，同一通用名下同规格的药品确定统一的医保支付标准。

试点药品中，3个未在我区挂网的试点药品暂不确定医保支付标准；3个国家谈判药品以国家谈判确定的价格作为医保支付标准；2个国家集采药品以集采中选价作为医保支付标准；1个省际联盟集采药品以省际集采中选价作为医保支付标准；对其他在我区挂网的21个试点药品，以我区前一年度采购数量（以最小计数单位计算）最大的规格作为代表规格，按量价加权公式确定该药品代表规格的医保支付标准，其他规格按照药品差比价规则进行差比计算，形成不同规格药品的支付标准。

计算公式：药品代表规格的支付标准=（p1*n1+p2*n2+p3*n3+……）/(n1+n2+n3+……)

注：p为代表规格的挂网价格，n为代表规格的挂网采购数量

五、对于确定支付标准的试点药品如何进行报销

30个国家确定的试点药品中，已在我区挂网并制定医保支付标准的27个试点药品，医保基金按照药品说明书支付，不再执行原医保支付限定。未在我区挂网的3个试点药品在试点期间如有挂网的，按照文件要求制定医保支付标准并执行相应政策。

参保患者使用价格不高于支付标准的药品，按照实际销售价格乘以参保人员在相应级别医疗机构报销比例进行医保报销；患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自行承担，支付标准以内部分按照支付标准乘以参保人员在相应级别医疗机构报销比例进行医保报销。