《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》政策解读

发布时间: 2022-12-09      来源: 自治区医保局      字体【,,

11月27日,自治区人民政府办公厅出台了我区《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(宁政办规〔2022〕12号),这是贯彻落实国家《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和自治区党委、人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(宁党发〔2021〕13号)精神的重要举措,形成了“1+5+4”的系统性政策安排,全文共八章十七条。现就有关政策解读如下:

一、明确“1”个总体要求

进一步强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障(以下简称三重制度综合保障),健全防范化解因病返贫致贫的长效机制,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活。

二、实施“5”项政策措施

(一)明确5种9类救助对象。一是明确救助对象,将特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)、低保边缘人口、因病致贫重病患者等5种9类困难群众纳入医疗救助范围,并明确了救助对象的认定部门。二是实施资助参保缴费,特困人员(孤儿)实行全额资助;低保对象(高龄低收入老年人)实行定额资助;纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按照低保对象标准给予定额资助。

(二)实施三重制度综合保障。按照“先保险后救助”的原则,强化三重制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能,严格执行基本医保支付范围和标准,对所有参保人员实施公平普惠保障;在普惠政策基础上,增强大病保险减负功能,对特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)和返贫致贫人口实施倾斜支付政策;对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围,确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。

(三)强化医疗救助托底保障。一是救助费用保障范围方面,严格执行国家医疗保障待遇清单制度,坚持保障基本,避免超发展阶段保障。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和门诊慢特病费用,经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分按规定给予医疗救助。门诊慢特病和住院救助共用年度救助限额。二是医疗救助保障水平方面,特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)不设救助起付标准,分别按照100%、80%的比例给予基本救助,年度救助限额5万元;对规范转诊的,经三重制度综合保障后年度累计剩余政策范围内个人自付费用仍超过3000元以上的费用,给予70%的倾斜救助,年度倾斜救助限额为11万元。低保边缘人口、因病致贫重病患者救助起付标准分别为3000元、7000元,起付标准以上个人负担部分按照70%、60%比例给予救助,年度救助限额为16万元。纳入监测范围的农村易返贫人口救助水平,按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

(四)健全防止因病返贫致贫长效机制。一是健全监测机制,重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘人口和农村易返贫致贫人口,各部门协同做好风险研判和处置,及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。二是建立分类救助机制,对低保等“收入型”困难患者采取直接救助;对于因病等“支出型”困难患者采取依申请救助。三是建立救助对象主动发现机制,对确定因病返贫致贫救助对象,及时启动救助程序。通过以上措施基本建立了防范化解因病返贫致贫的长效机制。

(五)积极引导社会力量参与救助保障。一是促进医疗保障与慈善救助衔接。根据经济社会发展水平和各方承受能力,统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,提升综合保障水平。二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助,引导医疗互助健康发展,推动医疗互助提质扩面。支持商业健康保险发展,积极引导商业保险机构加强产品创新,积极研发与基本医保、大病保险、医疗救助制度有效衔接的产品和服务,特别是对困难群众适当倾斜的健康保险产品,满足人民群众基本医疗保障以外的保障需求。

三、推进“4”项保障能力建设

(一)经办服务管理。提出了加快推进一体化经办,优化救助申请经办程序,提高综合服务管理水平。

——在全区范围内实行直接救助对象的“一站式”结算、“一窗口”办理,对依申请救助对象简化申请、审核、救助金给付流程,及时主动帮助困难群众;

——推行基层首诊,规范转诊,促进合理就医。经基层首诊转诊的特困人员(孤儿)、低保对象(高龄低收入老年人)在自治区范围内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金;

——引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,原则上医疗保险三项目录外医疗费用比例控制在10%以内;

——做好跨省异地就医备案、转诊、结算,按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用按相应标准实行救助。未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

(二)救助基金监管。建立全区统一的医疗救助基金管理制度,积极推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致,提高救助资金使用效率。加强基金监管,对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。

(三)工作机制保障。提出了加强组织领导,加强部门协同。要求各地要健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调,明确了医疗保障、民政、财政、卫生健康委、乡村振兴、税务、银保监、工会等部门的工作职责。

(四)基层能力建设。进一步加强医保经办工作力量,加强医疗救助政策和业务能力培训,努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。


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