按照国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》有关要求，我区自今年6月1 日起将启动实施《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，改革全区职工医保个人账户计入办法，同步建立门诊共济保障机制。改革举措将有效提升职工医保个人账户的使用效率，有力改善和减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。现就有关政策解读如下。

一、改革的历史背景

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的总体部署和要求，我区自1999年始，全面建立了职工基本医疗保险制度，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金用来保障住院和门诊大病（以下统称门诊慢特病），个人账户用来保障门诊小病和零售药店的药品费用支出”。这项制度在当时特定历史时期中发挥了重要作用，但随着时代的发展和医药科学技术的进步，疾病谱的变化、人口老龄化加剧、群众保障需求的不断提高，致使个人账户作为基金属性的共济性越来越难以实现。

为更好解决以上问题，提升基金的使用效率，回归医保基金解决看病就医的属性，增强其共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。党中央、国务院高度重视，在2020年出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）提出了“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的总体要求。按照这一总体部署和要求，2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），就“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”做出了具体的安排，总的考虑是推动职工医保门诊保障由个人积累式的自我保障模式转向社会互助共济保障模式。按照党中央、国务院改革要求，2022年4月，自治区人民政府第116次常务会议审议通过了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（宁政办规发〔2022〕3号），按照《实施意见》的要求，自治区医疗保障局、财政厅、卫健委配套出台了《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》），于2023年6月1 日起正式实施。

二、《实施办法》的主要内容

（一）改革职工医保个人账户

职工医保个人账户改革后，有三个方面的优化调整：一是改革计入办法，在职职工个人账户的划入，由改革前个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入，调整为单位缴费部分将不再计入个人账户，个人缴纳部分按照本人缴费基数的2%计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入具体金额为 2023年全区基本养老金月平均水平的2.8%。二是扩大个人账户支付范围，允许个人账户在家庭成员间相互共济使用。可用于支付子女、配偶、父母参加居民医保的个人缴费，在定点医疗机构就医发生的由家庭成员个人负担的医疗费用，在零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材发生的由家庭成员个人负担的医疗费用。三是完善个人账户使用管理办法。个人账户不得用于健身、公共卫生等费用支付。同时加强监管严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保人员权益。

按照国家相关规定，这次改革既关系到参保群众的切身利益调整，同时也涉及医保制度的长远发展，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，通过对个人账户基金的调整，将腾挪出来的资金，用于建立职工医保门诊共济保障机制，对门诊医疗费用给予报销，切实减轻群众门诊医疗费用负担。

（二）建立职工医保门诊共济保障机制

切实减轻门诊医疗费用负担，主要有两项措施：一是建立普通门诊统筹保障机制。将一些多发病、常见病，纳入门诊统筹范围，由医保基金予以报销。各层级医疗机构的待遇保障水平分别是：年度起付线三级300元、二级100元、一级及以下医疗机构不设起付线；超出年度起付线以上医保政策范围内医疗费用的报销比例分别为，在职职工三甲60%、三乙65%、二级70%、一级及以下医疗机构75%，退休人员三甲65%、三乙70%、二级75%、一级及以下医疗机构80%；年度医保基金最高报销金额为，在职职工4000元、退休人员4500元。主要解决常见病、多发病，以及需要长期在门诊就医且费用相对较高的疾病（如支气管哮喘、腰椎间盘突出、痛风病等）治疗或者门诊小手术（如脂肪瘤切除术、翼状胬肉切除术、痔疮手术）等，避免这些可以通过门诊保障的多发病、常见病挤占住院资源。

二是增加门诊慢特病的保障范畴。在现有28种职工医保门诊慢特病病种的基础上，将近些年来参保职工反应强烈，且治疗周期长、对健康损害大、费用负担相对较重的慢性心力衰竭、银屑病、骨髓增生异常综合征、肺动脉高压、特发性肺纤维化、特发性血小板减少性紫癜、大动脉炎、子宫内膜异位症、克罗恩病/溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、青光眼、心房颤动、多发性硬化等13个疾病新增纳入门诊慢特病保障范围。对糖尿病特殊治疗、重性精神病人药物维持治疗、肺结核等家庭负担较重的疾病，门诊慢特病年度报销限额从现在的3500元、8000元、1700元至28000元不等，全部调整为不设门诊报销限额，提高这部分患者的保障力度。对临床已出现新的诊疗手段，社会普遍反映报销限额偏低的疾病，分别适度上调门诊报销限额，糖尿病伴有并发症由3500元上调至5000元、类风湿关节炎由5000元上调至10000元、帕金森病由2000元上调至4500元、强直性脊柱炎由4000元上调至12000元，进一步提升这类患者的门诊保障水平。

（三）优化就医服务管理

优化方便群众就医购药，主要有四条措施。一是定点医疗机构要严格执行首诊负责制和因病施治原则，坚持以病人为中心，规范诊疗，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。二是定点医疗机构要优先选用国家基本药物，优先选用医保药品目录内的甲类药品，优先选用通过仿制药治疗和疗效一致性评价的药品，优先选用集中带量采购中选药品。不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量等为由，影响药品的合理使用和供应保障。三是鼓励医疗机构通过开设黄昏（夜间）门诊、周末门诊等方式，方便患者就诊开药。四是定点医疗机构在严格遵守《处方管理办法》等行业法律法规，以及执行长处方相关管理规范和确保医疗质量安全的前提下，可对门诊慢特病患者实施长期处方，按最长不超过12周用药量的原则和要求给药，并指导医疗机构告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

（四）推进门诊医疗费用直接结算

尽量让就医群众少跑腿，主要有四条措施。一是参保人员在区内定点医药机构按全区统一政策实行直接结算。参保人员在区外定点医药机构的结算，根据我区跨省异地就医直接结算工作推进进度具体实施。二是参加职工基本医疗保险的跨省异地长期居住人员，在备案地定点医疗机构可享受跨省普通门诊统筹待遇。取得我区门诊慢特病待遇资格且办理跨省长期和临时备案的参保人员，在备案地定点医疗机构可享受跨省门诊慢特病待遇。三是符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊共济保障范围，逐步探索医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。具体办法由自治区医疗保障局会同相关部门另行制定。四是有条件的地区可按照线上线下政策统一、管理融合、支付衔接的原则，将符合条件的医保定点互联网医院纳入门诊共济保障结算服务机构范围。

通过“待遇置换，资金平移”，此次改革将给职工参保人员带来两个大的方面获益。一是职工医保个人账户改革，将大大盘活职工医保个人账户沉淀的资金，既实现了全体参保人员在门诊保障方面的社会“大共济”，又增强了参保人与家庭成员“小共济”的保障能力。基金的保障属性和共济功能得到了极大的提升，今后个人账户的主要功能定位就是在家庭成员之间的共济，并以此来化解个人和家庭成员一些健康风险。二是门诊共济保障机制的建立，将一改过去我区职工医保以保障住院为主，转向住院和门诊保障双向发力，并且更加注重患病群体和退休老年群体，真正回归基金保障参保人医疗需求的属性，也将解决我区职工医保参保人员门诊保障不充分的问题。此次改革更是积极应对人口老龄化、着力保障改善民生、切实提高人民幸福指数的重要举措，对促进健康宁夏建设具有重要意义。