为进一步加强医保基金使用常态化监管，经自治区人民政府同意，自治区医疗保障局联合自治区人民检察院、发展改革委、公安厅、司法厅、财政厅、卫生健康委、市场监督管理厅、药监局九部门印发《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法》（宁医保发〔2024〕5号）（以下简称《实施办法》）。现对有关内容解读如下。

一、《实施办法》出台背景

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为推动加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，2023年5月27日，国务院办公厅出台《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）（以下简称《实施意见》），不断完善长效监管机制，织牢织密医保基金监管安全网，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

自治区党委、政府高度重视全区医保基金监管工作，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，《实施意见》印发后，多次指示批示要进一步强化基金监管，维护基金安全。为加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，常抓不懈推进医保基金监管工作，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，自治区出台《实施办法》，着力解决基金监管工作实践中突出难点问题，从落实常态化监管职责、做实常态化监管举措、健全常态化监管机制等方面推进全区基金监管制度有效实施。

二、制定依据  

主要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《宁夏实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（宁政办发〔2020〕32号）。

三、《实施办法》主要内容

《实施办法》共五部分22条，主要包括“总体要求”，压实“五方责任”，加快“五类常态化监管”，完善“五项机制”，强化“四项保障”。

（一）明确总体要求。《实施办法》提出，要全面落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为。

（二）明确“五方责任”。一是明确医保行政部门的监管责任。加强定点协议履约责任管理，依法查处医保领域违法违规行为，加强对医保经办机构履职行为的监督，加强对签订和履行医保协议等情况的监督，构建医保系统内分层网格化监管格局。二是明确医保经办机构审核检查责任。建立健全业务、财务、安全和风险等管理制度，加强全过程监督管理，强化定点医药机构资格评估、提高日常审核能力、医保费用申报和参保人员医疗费用报销审核等责任。三是明确定点医药机构自我管理主体责任。加强定点医药机构自律管理，推动定点医药机构建立健全内控制度，建立医保违法违规行为自查自纠工作机制，鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员等相关内容。四是明确行业部门主管责任。自治区卫生健康委等医保基金监管联席会议成员单位健全协同执法工作机制。聚焦过度诊疗、重复和超标准及分解收费、冒名就医、串换药品耗材、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品耗材、推诿病人、低分高套等违规行为，持续加强综合监管。五是明确地方政府属地监管责任。各市、县（区）人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，建立健全医保基金监督管理机制和执法体制，积极推进跨部门综合监管。

（三）明确“五类常态化监管”。一是加快飞行检查常态化。自治区建立健全部门联合检查机制，制定年度医保基金飞行检查计划，公开飞行检查方案，建立医保基金飞行检查年度公告制度。二是加快专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，实施重点领域、重点专科、重点机构、重点行为的专项整治全覆盖计划，强调联合公安等部门着力推动大数据监管试点和应用。三是加快日常监管常态化。建立健全医保基金安全运行监管分析制度，充分依托大数据分析等手段，确保初审全覆盖和随机抽查复审不低于5%，压实乡镇卫生院对村卫生室、药品零售连锁总部对门店的监管责任。四是加快智能监控常态化。落实事前提醒、事中预警、事后审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变。五是加快社会监督常态化。建立举报奖励制度，健全社会监督员、内部举报人制度，实现政府监管和社会监督的良性互动。

（四）明确“五项机制”。一是持续完善监管制度机制。组建自治区医保基金监管专家库和执法人才库，建立医保违法违规问题清单管理制度，积极推行行政执法审慎包容监管等内容。二是持续完善部门间协同监管。强化部门信息共享和协同工作机制，明确强化行刑衔接、行纪衔接、医保和卫健联动等工作要求。三是建立健全信用管理制度。推进信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，鼓励行业协会开展行业自律建设，促进行业规范和自我约束。四是建立异地就医跨区域监管工作机制。完善异地就医协同监管制度，建立异地就医基金监管激励约束机制，探索建立跨区域监管协同处理、异地就医追回资金返还等机制，防范异地就医欺诈风险。五是建立重大事项处置机制。完善医保基金监管信息报送制度，强化预警监测和研判，健全处置应对规程。

（五）明确“四项保障”。一是加强组织实施。明确县级以上人民政府加强基层医保基金监管能力建设等相关要求，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系。二是提升监管能力。明确县级以上人民政府保障医保经办机构和监管机构必要的人力配备，保障执法经费、执法用车以及依法履职所需业务用房。探索建立医保监管专业技术职称序列与人员综合考核、岗位晋升相关制度。三是强化责任追究。明确县级以上人民政府把医保基金监管工作纳入年度督查考核，积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，做好容错纠错。四是做好宣传教育。明确持续做好医保基金监管集中宣传月活动，增强群众参与医保基金监管的积极性。

下一步，自治区医保局将坚决贯彻落实《实施办法》要求，加强部门协调联动，不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。