为切实推进我区医疗保障治理体系和治理能力现代化，进一步规范完善基本医疗保险“三项目录”调整工作机制，提高医保“三项目录”的科学性、规范性、安全性、有效性。近期，自治区医保局印发了《关于进一步完善<宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险三项目录>调整工作的通知》（宁医保发〔2024〕38号，以下简称《通知》），自2024年5月22日起执行。现将主要内容解读如下。

一、制定背景

2020年我局印发了《自治区医疗保障局关于开展<宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险三项目录>调整工作的通知》（宁医保发〔2020〕130号）。2022年，针对动态调整工作机制中组织架构、调整程序不合理之处进行了修订完善，印发了《自治区医保局关于进一步完善宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险三项目录调整工作的通知》（宁医保发〔2022〕59号）。政策实施以来，为我区医保“三项目录”动态调整工作提供了根本遵循，对支持医疗机构高质量发展、减轻群众医疗费用负担，推进我区医保治理现代化发挥了重要的作用。近期，结合工作实际，我区对该政策进行了再次修订，旨在进一步解决我区三项目录调整工作中存在的问题，保障参保群众的报销权益。

二、修订的目标

《通知》贯彻落实国家和自治区统一部署要求，结合我区实际，进一步规范医保“三项目录”调整工作程序，完善组织架构、健全工作机制，提高工作效率，实现医保“三项目录”精细化管理。

三、主要内容

《通知》以进一步完善医保“三项目录”动态调整工作为目标，坚持保障基本、专家评审、维护公平的调整原则，在明确组织机构及其工作职责，完善调整依据，优化调整程序等方面作出了新的规定和要求，主要政策调整变化的内容如下：

（一）调整组织机构及工作职责。在原基本医疗保险、工伤保险和生育保险“三项目录”动态调整机制基础上，结合分管领导的调整，考虑加快工作进度的要求，调整了组织机构人员及综合组、遴选组、测算组等工作组的职责。综合组、遴选组、测算组牵头处室均由医管处负责。医管处牵头建立全区“三项目录”动态调整工作专家库，专家库中除常规设立临床医学、中医学、药学等学科专家外，增加医保专业人员的比例，为“三项目录”调整提供医保专业化的意见建议。

（二）完善调整依据。一是《通知》充分结合工作实际，修改完善了医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施的准入和不予准入条件和依据。根据国家医保局相关规定，删除了“各种不育（孕）症不纳入基本医疗保险支付范围”的表述；增加了“处于试行阶段的新增医疗服务价格项目”和“由公立医疗机构自主定价的诊疗项目”不得申请纳入基本医疗保险支付范围的申报条件。结合日常工作中群众信访诉求较大的项目，充分考虑医疗机构临床工作需求及群众诉求，增加了自治区医保局主动将临床广泛开展、群众诉求大、诊疗效果显著的诊疗项目和医用耗材纳入动态调整范围等内容。

（三）优化调整程序。一是明确了时间节点。明确每个年度上半年1-2月、下半年7-8月集中受理申报，对项目初筛、专家遴选、基金测算、会议审定、药品询价议价及发文执行的时间节点和申报资料清单及相关要求也进一步明确，严格目录调整程序和时限，确保各环节按时完成各流程工作任务。二是扩大了专家遴选比例。遴选项目由之前受理项目清单总量的30%提高到70%对项目进行书面差额投票，将进一步扩大医保目录覆盖范围，提高群众待遇保障水平。三是完善了药品议价规则。进一步完善了民族药、中药饮片、医院制剂和中药配方颗粒专家询价和谈判议价的规则，使得程序更加严谨、方式更加科学合理。

（四）提升信息化水平。《通知》要求，医保“三项目录”调整工作要严肃工作纪律，严格工作程序，立足基金安全运行。适应群众基本医疗需要和临床技术进步，探索开发自治区医保“三项目录”动态调整信息化模块。逐步实施从申报受理、项目初筛、专家论证、基金测算、会议审定到发文执行的全流程信息化管理，提高工作效率。实现医保目录结构更加优化、管理更加科学规范、保障更加公平可及、助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。