为进一步规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）等有关规定，结合自治区实际，印发了《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》（宁医保规发〔2024〕1号）（以下简称《规定》），现对有关内容解读如下：

一、《规定》出台背景

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）对相关违法行为规定了“一定幅度的罚款”或“暂停一定期限的涉及医疗保障基金使用的医药服务”等法律责任，关于处罚决定中“一定幅度或期限”应如何确定等，均涉及行政处罚裁量问题，需要进一步完善行政处罚裁量权机制。2021年6月23日，国家医疗保障局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，对规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，确保医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，具有重要意义。为进一步规范全区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，结合我区经济和社会发展实际，我局于2022年4月11日制定印发了《规定（试行）》，2024年7月22日修改完善并印发了《规定》，进一步细化了全区医疗保障行政部门行政处罚的种类、幅度等，对大力推进依法行政、规范有序开展行政执法具有积极促进作用。

二、《规定》主要内容

《规定》共二十六条：

第一条，明确了制定《规定》的目的和依据；第二条，对“医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权”的内涵、定义进行说明；第三条，明确了《规定》的适用范围；第四条，明确了行使医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，应当遵循的基本原则；第五条，强调行使行政处罚裁量权行使要求；第六条，明确了实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚应当严格履行法定程序，充分听取当事人的陈述、申辩；第七条，规定了个人骗保应当移送司法机关追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑事处罚；第八条，对应《条例》第三十九条，对定点医药机构存在违反内部管理规定的7种具体情形，按照罚款1至5万共5类处理幅度进行规定明确；第九条，对应《条例》第三十八条，对定点医药机构存在造成医保基金损失的7种一般违法情形，依据低于或超过造成损失金额30万元、占上年度分统筹区医保统筹基金结算金额3%两个基准，按照1、1.5和2倍共3类罚款幅度进行规定明确。同时，按照违规情形的具体情况，区分6、8、10、12个月共4类处理幅度，规定了责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）涉及医疗保障基金使用的医药服务的期限；第十条，对应《条例》第四十一条，对个人存在的3种一般违法情形，依据违法金额区分为低于一万元、一万至不满五万元、五万元以上3个层次，按照给予暂停其医疗费用联网结算6、9、12个月共3类处理幅度进行规定明确；对个人相关骗取医保基金行为，根据具体违规情形，按照处骗取金额2至5倍罚款共4类处理幅度进行规定明确；第十一条至第十四条，对应《条例》第四十条，对定点医药机构存在的相关骗取医保基金情形，按照罚款2至5倍、责令定点医药机构暂停相关责任部门（科室）涉及医疗保障基金使用的医药服务6、8、10、12个月共4类处理幅度进行规定明确；第十五条至第十八条，明确了医疗保障行政部门依法不予处罚、应当从轻或减轻处罚、可以从轻或减轻处罚、应当从重处罚的具体情形；第十九条，强调除法律、法规、规章另有规定外，区分罚款为一定幅度的数额和一定金额的倍数2种情况，明确了从轻处罚和从重处罚数额确定的相关标准；第二十条，明确了给予减轻处罚，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出；第二十一条，强调当事人多个行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准；第二十二条，要求各地级市医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权的监督制度，明确了加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督的7种具体方式；第二十三条，明确了医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理；第二十四条至第二十六条，明确了规定的解释部门，及本数的包括范围和施行时间。

三、《规定》出台意义

《规定》的出台，是进一步规范我区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权的重大举措，对于正确开展行政执法、大力推进依法行政、加快建设法治政府具有重要的促进作用。《规定》通过对全区医疗保障行政部门行政处罚的种类、幅度等进行细化，有效确保了行政处罚的合法性、合理性，对规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，具有重要意义。