为贯彻落实国家及自治区关于完善生育支持政策体系的决策部署，推动建设生育友好型社会，切实减轻群众生育医疗费用负担，自治区医疗保障局联合自治区卫生健康委印发了《关于加强住院分娩医疗费用保障的通知》（宁医保规发〔2025〕8号）（以下简称《通知》）。现将主要内容解读如下：

一、政策背景及依据

我区现行生育住院分娩医疗费用实行“按人头定额包干”结算，通过“超支不补、结余留用”的激励约束机制，在控制医疗费用不合理增长、引导合理分娩方式等方面曾发挥积极作用。然而，随着生育医疗费用的增长，原有包干政策已难以适应当前促进合理生育、切实减轻群众医疗负担的新要求。为积极应对人口形势变化，深化生育服务保障，有效降低群众住院分娩成本，根据《国务院办公厅关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》《宁夏回族自治区人民政府办公厅关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》（宁政办发〔2025〕22号）等文件精神，在充分借鉴外省先进做法，结合我区实际，制定本《通知》。《通知》的出台是落实自治区加快完善生育支持政策体系部署要求，是切实减轻群众生育成本、体现对参保孕产妇群体关怀的重要举措。

二、主要内容

（一）切实提高住院分娩医保政策范围内待遇水平。

1.实现区内住院分娩“零起付”和“全比例”报销。参加我区职工或居民基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇，在区内定点医疗机构发生的政策范围内住院分娩（含妊娠28周及以上住院终止妊娠，如正常分娩、早产及妊娠28周及以上死胎引产等）医疗费用，均不设起付线，由统筹基金按以下比例支付。

职工医保参保人员：住院分娩时，医保范围内的药品、耗材、医疗服务设施项目按100%比例支付。

居民医保参保人员：住院分娩时，医保范围内的药品、耗材、诊疗项目，连续缴费1年（含当年）的按80%比例支付，连续缴费2年及以上（含第2年参保及职工转居民，外省转入）的按100% 比例支付。

举例说明：

例一：参保居民小丽于2025、2026年连续参加我区居民医保，且处于待遇享受期，其在2026年1月于我区定点医疗机构住院分娩，政策范围内医保报销比例按100%执行。

例二：参保居民小丽于2025在外省参加居民医保，2026年参加我区居民医保，小丽如能提供在外省参保缴费证明，经审核连续参保属实，并处于待遇享受期，其在2026年1月于我区定点医疗机构住院分娩，政策范围内医保报销比例按100%执行。

例三：参保居民小丽2025年未参保，在2025年度集中缴费期内缴纳了2026年居民医保费，若其在2026年待遇等待期内住院分娩，不能享受医保报销；若在2026年待遇享受期内住院分娩，则政策范围内医保报销比例按80%执行。

2.其他相关情形按现行规定执行。下列住院医疗费用仍按现行城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院政策执行：

（1）妊娠不足28周的住院终止妊娠；

（2）在自治区外定点医疗机构生育（异地住院分娩）；

（3）住院分娩期间发生的并发症、合并症所产生的政策范围内医疗费用。

3.结算方式调整。取消原职工、居民住院分娩及职工住院流产按人头定额包干结算政策，统一按本《通知》规定的政策范围内报销比例结算。

（二）规范医保支付管理。

住院分娩、住院终止妊娠医疗费用由各统筹市纳入住院DIP（按病种分值付费）管理，支付范围严格遵循基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录，以促进医疗资源合理使用。

（三）全面清理生育特需项目。

为严防将医保报销项目转为群众自费项目，切实减轻生育负担，《通知》明确：自文件印发后，自治区医保局会同卫生健康委将对五市现行生育特需服务项目进行全面清理，各市医保部门不得再新增或备案生育特需服务项目。

三、实施时间

本《通知》自2025年11月1日起正式实施。

2025年11月1日前已办理入院分娩的，按原定额包干政策报销。

2025年11月1日当日及以后办理入院分娩的，按本《通知》规定执行。

四、政策亮点

《通知》通过提高医保待遇水平、规范医保支付管理、清理生育特需项目等一系列措施，直接显著降低了参保群众的住院分娩医疗费用负担，是构建生育友好型社会、完善生育支持政策体系的关键一环，确保了医保政策更加公平、精准、可持续。