国家医疗保障局医疗保障事业管理中心：

《关于报送“互联网+”医保服务进展情况的函》收悉，现将我局有关“互联网+”医保服务进展情况报告如下。

一、工作情况

我区在2019年出台《自治区医保局关于落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》（宁医保发﹝2019﹞130号）和《自治区医保局 自治区卫生健康委关于制定第一批“互联网+”医疗服务项目试行价格和医保支付政策的通知》（宁医保发﹝2019﹞198号）的基础上，2020年一季度，为加强新冠肺炎疫情防控工作，积极发挥“互联网+”医疗服务作用，鼓励开展“不见面”医疗服务模式，我局会同自治区卫生健康委印发了《关于做好新冠肺炎疫情防控期间“互联网+”医保服务的通知》（宁医保发﹝2020﹞36号），一是要求各相关医疗机构继续开展院间互联网复诊、互联网（远程）会诊等六项远程新技术以及其他互联网医疗服务，并执行相应医保政策。二是鼓励有“互联网+”技术和能力的线下实体医疗机构开展“互联网+”门诊医疗服务，开展针对新冠肺炎的网上咨询、健康评估及健康宣教等，探索“医疗机构+药店”的模式，通过电子处方管理、审核和流转机制，实现门诊大病药品的配送服务。三是有条件的互联网医院继续开展“互联网+门诊大病医疗服务，通过线上平台进行门诊大病的复诊延方和支付，并通过专用配送车及第三方物流等送药上门。四是继续落实好我区基本医疗保险门诊大病“长处方”政策，减少患者在医院聚集和接触感染风险。完善协议文本，认真做好“互联网+”医保经办服务管理和“互联网+”医疗服务监督管理。

二、经验做法

2017年，银川市政府在全国率先出台《银川互联网医院管理办法（试行）》《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）》等互联网医院相关政策，全力构建“互联网+医疗健康”服务模式，同时，积极跟进“互联网+”医保政策，先后实施了互联网医院医疗保险个人账户支付问诊费用、职工医保和居民医保门诊统筹费用报销、门诊大病（门诊特定病种）就诊费用报销等试点政策，取得了较好成效。

（一）待遇享受范围。银川市在互联网医院开通了个人账户、普通门诊统筹、门诊大病统筹等服务。其中，门诊大病已开通的签约病种为高血压、糖尿病。

（二）协议管理。

1.准入条件。互联网医院申请签订医保服务协议应具备以下条件：一是愿意承担银川市基本医疗保险协议医疗机构社会服务功能，并具备相应的服务能力，自愿向市县医疗保险经办机构提出书面申请；二是遵守国家、自治区、银川市有关医疗保险服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗保险服务管理制度；三是严格执行国家、自治区、银川市卫计委、物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经卫生、物价管理部门监督检查合格；四是取得本市互联网医院注册资格的互联网医院；五是互联网医院的线下合作医疗机构应为银川市医疗保险协议机构。

2.协议管理流程。银川市简化互联网医院医保定点流程，由互联网医院向医保经办机构递交申报材料，由医保经办机构先进行资料审查，申报资料齐全的，受理定点申请；然后组织人员进行实地考查，实地考查后，医疗保险经办机构按照规定作出是否定点的决定，并向社会公布。

3.协议文本。互联网医院医保服务协议文本由银川市医保行政部门统一制定，经办机构与互联网医院按统一制定的文本签订协议。

（三）费用结算。互联网医院的医保费用结算流程与线下实体医疗机构相同，医院按月与银川市医保经办机构核对发生费用的信息及金额，医保经办机构按规定及时审核和结算符合基本医保支付范围的费用，于10个工作日内完成支付。目前，银川市对互联网医院实行按项目类别据实支付医保费用。

（四）监督管理。

1.要求互联网医院加强身份审核。对开展互联网诊疗活动的医务人员及就医的参保患者在登录APP时，进行电子实名认证，鼓励有条件的互联网医院通过人脸识别等人体特征识别技术加强实名管理。

2.对接诊范围做具体规定。规定互联网医院对病情稳定、治疗方案不变的参保患者，可以进行线上复诊开药，复诊时原则上不应改变原治疗方案。如互联网医院接诊医师认为患者需要调整治疗方案，应告知患者至线下实体医疗机构就诊。

3.实地检查。定期或不定期对乙方为参保人员提供的就诊情况进行抽查，对违反规定的费用按抽查比例可放大至100%在结算时追回。

4.全面筛查。利用银川市已有的智能审核系统，对互联网医院诊疗行为进行全方位多角度的筛查，不留死角。

5.年度考核。按照《银川市基本医疗保险基层定点医疗机构年度考核暂行办法》规定，对互联网医院进行年度考核，考核分值在90分以下时，根据考核结果相应扣除服务保证金。

截至2020年4月底，银川市互联网医院线上签约高血压、糖尿病患者近2万人，线上问诊5202人，送药上门2310人，线上支付总额52万元，医保报销30万元。尤其在新冠肺炎疫情期间，“互联网+”医保服务高效、便捷、安全的作用得到充分发挥。

三、存在的问题

（一）“互联网+”诊疗服务监管难度较大，尤其是互联网医院开展的远程医疗服务的真实性和有效性难以保证，可能存在虚报诊疗项目的情况。

（二）远程医疗主要为了解决基层医疗服务能力弱的问题，通过远程医疗实现患者疑难杂症就近诊治，大幅度减轻医疗费用负担。目前由于大多数互联网企业免费为我区提供远程医疗服务平台，加之缺少远程医疗使用的行业标准，导致一些基层医疗机构降低远程会诊启用标准，例如在普惠性体检中大量应用远程医疗出具心电检查和影像检查报告等，造成远程医疗资源浪费。

四、下一步工作计划

下一步，我区将坚持“目标导向”和“问题导向”的原则，根据国家医保局关于“互联网+”医疗服务的相关要求，进一步优化完善我区“互联网+”医疗服务项目、价格和医保支付政策，鼓励和引导优质医疗资源合理流动，促进医疗服务降本增效，改善患者就医体验，减轻患者就医负担。

（一）扩大互联网医院覆盖面。将取得相应资质的互联网医院全部纳入医保定点服务范围，积极鼓励互联网医院依托线上医疗资源开展更加广泛的“互联网+”医疗服务，不断提高互联网医院医保服务覆盖面。

（二）扩大互联网医院医保报销范围。在广泛征求医保经办机构、线上线下医疗机构意见的基础上，将纳入基本医疗保险服务协议管理的互联网医院，全部开通基本医疗保险个人账户支付功能，并适时开通门诊大病、门诊统筹等服务功能。互联网医院门诊大病病种的服务范围拟扩大至高血压及其并发症、糖尿病及其并发症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、脑血管意外后遗症、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗等8种。

（三）支持实体医疗机构运用互联网手段开展医疗服务。充分释放实体医疗机构，特别是三甲医疗机构优质医疗资源，鼓励其充分利用互联网和数字化手段开展线上诊疗服务，将实体医疗机构门诊远程诊疗服务费纳入医保报销范围，建议国家出台统一的实体医疗机构互联网诊疗服务收费标准。

（四）要提高“互联网+”医保服务水平。要加大对互联网医院的监管力度，确保基金安全，建立互联网医院退出机制，倒逼互联网医院提高服务水平。

（五）要完善药品快递物流配送机制。坚持药品配送市场化方向，鼓励互联网医院与快递物流企业开展合作，将“互联网+医保”服务中“免费送药”上门服务环节逐步向有偿送药过渡，减轻互联网医院压力，促进可持续发展。要不断加大“互联网+”医保服务农村覆盖面，关键是解决药品配送的问题，给予物流快递企业一定补助，鼓励物流快递企业发展农村市场，真正打通“互联网+”医保服务群众“最后一公里”。

                          自治区医疗保障局

                          2020年5月30日