各市、县（区）医疗保障局，宁东管委会社会事务局：

为贯彻落实党中央、国务院及自治区党委、政府关于加强医保基金监管的决策部署，有力打击欺诈骗保行为，切实维护好人民群众的“救命钱”。依据《中华人民共和国社会保险法》《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》和《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（以下简称相关法律法规），自治区医疗保障局开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动，查处了一批欺诈骗取医保基金案件，现将其中6起典型性案例通报如下：

一、中卫仁爱医院骗取医保基金案

经查，中卫仁爱医院于2017年8月至2020年6月期间，以降低住院指征、挂床住院、编造住院病历等方式骗取医保基金17.96万元；以伪造药品购销票据、虚开增值税普通发票等方式骗取医保基金444.28万元。医保部门根据相关法律法规规定，追回该院违规医保基金462.24万元，并依据违规情况处以罚款924.10万元，解除医保服务协议，终止医保服务。同时，向税务、卫健等部门通报该院欺诈骗取医疗保障基金相关调查处罚情况，向公安机关移交案件调查相关证据资料。目前，公安机关已立案调查。

二、中卫市万和诊所骗取医保基金案

经查，中卫市万和诊所于2020年2月3日至6月3日期间，擅自将医保服务终端机转借给暂停医保协议的万和老百姓医药连锁有限责任公司六分店为参保群众提供医保刷卡服务，骗取医保基金7.25万元。医保部门依据相关法律法规，追回该诊所违规医保基金7.25万元,并处以2倍罚款14.49万元。同时，解除中卫市万和诊所和万和老百姓医药连锁有限责任公司六分店医保服务协议，终止医保服务。

三、中宁县大战场镇中心卫生院第二门诊部骗取医保基金案

经查，中宁县大战场镇中心卫生院第二门诊部以提供虚假处方，虚构医疗服务等方式骗取医保基金0.22万元。医保部门依据相关法律法规，责令该院退回基本医疗保险基金0.22万元，对涉事的医保服务医师杨某某终止医保医师资格一年，对其所在大战场镇中心卫生院主要负责人进行责任约谈，同时移交中宁县纪委监委。

四、宁夏德融泽医药连锁有限公司9家药店诱导刷卡消费案

经查，宁夏德融泽医药连锁有限公司桃林店、星海时代店、茂林店、万盛店、和盛堂店、老百姓店、太西花园店、芝林店、永康北路店等9家药店通过过度宣传诱导参保人员刷卡消费，且在店内存放洗发水、乳液、面膜、沐浴露、卫生巾、洗衣液、牙膏、护手霜、鸡蛋、胡麻油、加多宝凉茶、电热水壶等生活用品。医保部门依据相关法律法规，暂停宁夏德融泽医药连锁有限公司桃林店医疗服务协议资格2个月；暂停宁夏德融泽医药连锁有限公司星海时代店、茂林店、万盛店、和盛堂店、老百姓店、太西花园店、芝林店、永康北路店医疗服务协议资格1个月。

五、冯文某冒名住院骗取医保基金案

经查，冯文某于2017年12月4日至2018年1月5日期间，在某县人民医院以冯存某名义冒名住院，骗取医保基金4.70万元。医保部门根据相关法律法规规定，对某县人民医院院长李某某和主治医师梁某某进行约谈，并将相关线索移送同级公安机关，目前，公安机关已立案调查。

六、李进某冒名住院骗取医保基金案

经查，未参保人李进某被患有精神病的丈夫马小某殴打致左肱骨骨折，于2019年10月25日以打草摔伤为由，由其公公马守某以参保人赵海某名义在宁夏某民营医院办理入院手续，冒名住院，骗取医保基金0.37万元。医保部门调查期间李进某主动退回全部骗取医保基金。

经查，宁夏某民营医院在未对住院患者身份进行核实确认的情况下收住院并发生医保结算，医保部门根据相关法律法规规定，对该院处以骗取医保基金5倍罚款1.86万元，并扣除责任医保服务医师张某某诚信计分4分，对李进某本人及家人进行政策宣传和批评教育。同时，李进某父亲已向某乡镇派出所报案,反映马守某骗取医保基金行为。目前，公安机关已立案调查。

                                                                                                                             自治区医疗保障局

                                                                                                                             2020年 12 月21日

抄送：国家医疗保障局基金监管司。