“一站式”申领助推医保服务“提质增效”

——宁夏实现生育保险待遇“一站式”服务

为深化“放管服”改革，落实“三减一提升”要求，宁夏医疗保障局积极探索生育保险经办服务新模式，继实现区内定点医疗机构异地就医生育医疗费直接结算后，探索开展银川市、吴忠市生育津贴申领“一站式”服务试点工作。6月1日起，参保职工在分娩定点医疗机构就可以“一站式”完成生育医疗费用报销和生育津贴的申领。

高位推进，统筹协作。宁夏医疗保障局加强顶层设计，围绕参保职工申领生育津贴需来回跑路等短板问题，深入基层调研，摸实情、出实招、求实效,积极优化生育津贴申领流程，组织各市经办机构、软件公司、医疗机构就生育保险待遇“一站式”服务反复论证，对医保信息系统进行了改造并组织测试验收，确保我区生育保险待遇“一站式”服务的顺利实施。

数据共享，高效便捷。充分发挥宁夏医保信息系统省集中的优势，将大数据运用到经办服务中，在生育服务单、出生医学证明等实现信息共享的基础上，通过系统改造维护，职工只需在院端读取社保卡便可实现相关数据的抓取，并向申领人提示所缺材料。此举即减少了申领人不必要的跑腿，又便于其针对性地提供所缺材料，让生育津贴的申领更加方便、快捷。

窗口前移 ，一站服务。实行“院端综合受理、系统自动推送、经办审核支付”的生育津贴联办机制，落实“马上办、网上办、就近办、一次办”的“四个办”服务要求，推进经办窗口前移，推动服务业务下沉，避免群众重复排队、来回跑路、多头跑腿。参保职工在办理出院结算时，可同步办理生育津贴的申领。医院对生育津贴申领材料初审后扫描上传至经办机构，由经办机构进行业务审核、复核，无误后保存电子档案，通过银机直联将津贴直接支付到参保人员社保卡银行账户，实现了“信息多跑腿，群众跑一趟”。

经验交流

关于做好解决罕见病医疗保障问题的思考

一、解决罕见病医疗保障问题分析

随着医疗保障事业的发展和人民生活水平的不断提高，社会各界特别是罕见病患者对解决其医疗保障问题的需求越来越高。近十年来，全国各地对解决罕见病医疗保障问题做了一些有益的尝试，通过医保基金、医疗应急救助资金、医疗救助资金、慈善基金等多渠道筹资，解决了这一部分罕见病患者的巨额医疗费用问题，受到了社会好评和罕见病患者家庭的欢迎。但由于罕见病数量众多，虽然发病人数少，但治疗费用巨大。我国仍然处于社会主义初级阶段，医疗保险基金的筹资方式、筹资能力和药品目录范围，必然决定基本医疗保险只能保基本，体现普惠性、公平性，如由基本医疗保险基金解决罕见病医疗保障问题压力较大。一方面，医疗保险基金筹资能力有限，仅靠现有的医疗保险基金可以解决几个治疗效果好的罕见病，但基金总量难以承受众多罕见病的治疗保障问题。另一方面，医疗保险基金由政府财政补助和参保人员缴费共同筹集，是用于解决所有参保人员医疗保障问题，如果过度向罕见病患者倾斜，先不论基金承受能力与否，是显失公平的。同时，国家从保基本和均等化的要求出发，将省级医保药品目录的调整权限上收，制定了全国统一医保药品目录，罕见病及用药纳入医疗保障支付范围已上升到国家层面。

二、解决罕见病医疗保障问题的思路

今年2月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出在保障水平上要“完善公平适度的保障机制”、“根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平”，资金筹集上提出“鼓励社会慈善捐助，统筹调度慈善医疗救助力量”，特别是解决罕见病问题上提出要“探索罕见病用药保障机制”。《意见》的上述规定为我们解决罕见病问题指明了方向，提供一定的政策依据。为此提出以下解决罕见病医疗保障问题的思路。

一是在国家层面罕见病用药保障机制建立后，依据国家机制，结合我区基金的实际，研究制定我区解决罕见病用药保障政策，对现行已出台的罕见病保障政策进行调整。

二是考虑到目前已有32种罕见病用药已经纳入国家医保药品目录，一些罕见病适用于门诊治疗，可动态调整现行门诊大病病种目录，让这些罕见病用药尽快落地，适度解决参保罕见病患者医疗保障问题。

三是在国家罕见病医疗保障顶层设计和统一机制未确定前，结合政协提案办理和参保患者诉求，可会同财政、卫生健康、民政、银保监等部门和社会团体、社会慈善组织等，在基本医疗保险基金之外，研究探索如何统筹各类财政资金（医疗救助、应急救助资金等）、福彩资金、商业健康保险、社会慈善捐助资金，根据筹集资金适度解决我区罕见病的医疗保障问题的办法。

四是会同卫生健康及医疗机构了解我区罕见病病种、发病人数及用药情况，收集罕见病参保患者的信访诉求，适时将有关情况向国家医保局反映，为国家建立罕见病用药保障机制和将部分疗效明确的罕见病用药纳入医保药品目录提供决策参考。

          筑牢医疗保障防线，助力脱贫攻坚

隆德县医疗保障局充分发挥基本医疗保险在脱贫攻坚中的基础保障作用，杜绝“假性参保”，确保基本医疗保险“应保尽保”，发挥好医疗保障扶贫关键作用，切实巩固扶贫、脱贫成果。

一是确保特殊人群参加基本医疗保险100%。在确保建档立卡户和边缘户参保缴费100%的基础上，对低保对象、特困供养人员、轻重度残疾人、低收入高龄老人、退役军人等特殊群体参加基本医疗保险情况进行全面排查。建立台账，定期向相关乡镇下发未缴费人员名册，督促乡镇全力促缴。同时，进一步通过微信、短信、政府网站、隆德电视台开展缴费时限宣传，提醒广大群众积极参保缴费。扎实落实好困难群体基本医疗保障工作，夯实医疗保障扶贫工作基石。

二是做好特殊困难人群门诊大病办理工作。全县建档立卡贫困人口39188人，排查患30种门诊大病患者1720人；办理了门诊大病处方本的1414人。为确保贫困患者门诊大病处方应办尽办，我局联合卫健局印发了《关于做好特殊困难人群门诊大病办理工作的通知》，充分发挥乡镇卫生院家庭医生签约和居民健康档案管理系统作用，对照《门诊大病病种目录及诊断标准》，对建档立卡户中符合办理门诊大病的患者进行全面排摸，梳理出符合条件但未办理门诊大病人员名册，并收集办理资料，由县医保局审核后，交县人民医院按政策规定统一办理门诊大病处方本。确保其接受规范治疗，减轻他们的就医负担。

三是扎实开展脱贫攻坚“四查四补”大普查工作。根据隆德县扶贫开发领导小组《关于全面开展脱贫攻坚“四查四补”大普查工作实施方案的通知》精神。我局对标任务目标任务，突出精准要义，制定工作方案、压实责任，全面开展查损补失、查漏补缺、查短补齐、查弱补强。对我县建档立卡户、边缘户、脱贫监测户、未脱贫户等贫困人口享受基本医疗保障情况进行全面核查，列出问题清单、建立台账，逐项清零。并全面整改落实县扶贫办“四查四补”大普查反馈的问题，逐条与相关乡镇对接，梳理名册，逐一进行核查解决，进一步巩固提升脱贫质量。

四是建立相关部门联动机制。与公安、民政、残联、扶贫办等部门建立联席会议商讨医保扶贫工作机制，及时查找问题并提出处理意见和措施，从而有效实现部门之间数据共享无障碍，加强特殊人群参保信息比对。民政、残联部门每月向医保局提供全县低保、特困供养、等特殊人群信息和残疾人员基本信息，通过与公安部门的人口信息数据进行身份证号码比对识别，对困难人员数据信息进行比对，及时掌握参保缴费动态，形成齐抓共管、通力合作的良好局面。

吴忠市市医保局立足“快、实、新”

进一步推进基本医疗保险按病种收付费方式改革

吴忠市医疗保障局积极贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，全面提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感和满意度，立足“快、实、新”，进一步推进基本医疗保险按病种收付费方式改革工作，在规范医疗行为、缓解患者经济负担、提高医保基金使用效益等方面取得明显成效。

（一）在“快”字上下功夫，全面部署推进。一是积极谋划，迅速行动。今年2月份，市医保局党组研究决定在市区正式启动进一步推进基本医疗保险按病种收付费方式改革工作。市医保局在第一时间多层次、多方面、广范围组织召开会议，广泛征求意见建议，听取工作汇报、研究部署具体措施，对改革具体任务进行了细化和分解。二是领导重视，压实责任。调整成立吴忠市区实施基本医疗保险按病种收付费改革工作领导小组，由局党组书记、局长任组长，抽调系统内骨干力量组成项目实施组、政策文案组、价格测算组3个工作专班。制定印发了《吴忠市区进一步推进基本医疗保险按病种收付费方式改革工作方案》，明确了改革的工作目标、组织保障、工作任务、工作要求等，为推进改革确定了“路线图”、“时间表”和“任务书”。三是倒排工期，跟踪推进。制定了《吴忠市区进一步推进基本医疗保险按病种收付费方式改革工作倒排工期时间节点表》，明确责任分工和完成时限，将目标任务分解到各工作专班，实行挂图作战，对工作进度进行跟踪，确保按照时间节点如期完成。各工作专班小组主动放弃节假日休息，加班加点对前期大量数据和工作进行梳理、汇总，经过40天的倒排工期、压茬推进，结算系统于4月2日正式上线试运行。

（二）在“实”字上做文章，全面细化落实。一是进一步完善了实施范围和病种数量。实施范围由原来的六家二级以上医疗机构扩大至市区所有一、二、三级协议医疗机构。经过初步梳理筛选、统一病种名称、统一疾病编码、合并同类项及聘请第三方医疗机构“两论两评”后，病种由原来的125种增加为285个病种，在三个级别医院均可开展。二是进一步完善了报销比例的测算。遵循“按病种收付费报销比例略高于按项目付费、城镇职工按病种报销比例略高于城乡居民、医保基金按病种支付不超过按项目付费标准”的原则，测算出职工按病种报销比例一级、二级、三级分别为85%、80%、75%；城乡居民一、二、三级医疗机构报销比例分别为83%、73%、65%。三是进一步完善了医疗费用定额标准的测算。采取医疗机构申报定额价格、“两论两评”论证提出价格、从医保结算系统中提取80%集中数据加权平均得出价格以及将区人民医院实际发生数据作为主参考等多种方式和措施，综合权衡，科学合理地推算出病种医疗费用定额标准。四是进一步完善了基金压力的测算。以2019年市辖区医疗机构真实数据同口径建模测算，两项对比得悉，按病种付费比按项目付费医保基金支出和参保患者个人支付均大幅减少，符合医保基金运行原则。

（三）在“新”字上找突破，争创“吴忠模式”。一是创新性采取协商谈判确定定额标准。对涉及2家民族医药特殊手法接骨专科医院的89项价格较高的病种进行公开协商谈判，经过三轮谈判，定额价格总体降低15-20%。二是设置“窗口”期跟踪调整。为确保定额价格契合实际、符合医疗价值，设定4月2日至9月30日为调整窗口期，跟踪了解费用定额标准，根据实际情况进行适时调整，稳步推进辖区定点医疗机构按病种收付费改革。三是制度趋于完善、实现三方共赢。通过进一步推进按病种收付费方式改革，使全市医保基金充分发挥减压器作用，有效缓解参保人员就医负担；使参保人员获得更为规范的医疗施治和更为全面的医疗护理；使医疗机构不断强化自我管理、医护人员诊疗行为得到不断规范和约束，医疗费用不合理增长得到有效控制，医保基金使用趋于平稳可控。经过数据对比分析，此项改革促使医疗机构严格遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，达到减轻患者和医保基金负担，符合按病种收付费支付方式改革初衷，实现了政府、百姓、医院三方共赢。

工作简讯    

1.5月20日，自治区医保局局长刘秀丽、市医保局局长海连鹏一行调研督导我县扶贫工作，调研组先后到隆德县人民医院、县医保局、联财镇联合村，与医院医务人员、县局相关同志、乡村两级领导干部、贫困户进行交谈，详细了解医保扶贫政策执行落实情况、疫情期间医保资金到位情况、“一站式”结算工作、医保扶贫对象综合管理台账、医疗保障待遇落实情况和贫困户脱贫产业等。

2.2020年6月2-4日，自治区医疗保障局在石嘴山市举办全区医保脱贫攻坚挂牌督战调度暨经办业务培训班，各市、县（区）医保局、医保经办机构主要负责人和业务经办人员共计130余人参加培训。自治区医疗保障局副局长邬杰同志出席开班仪式并作了讲话；待遇保障处王晓光处长从大病保险、医保扶贫、两病管理等当前医保重点工作把控上做了具体解读；经办服务中心刘燕主任主持仪式并就疫情防控、课堂纪律、学习实效等方面提出了具体要求。培训中，相关人员就“基本医疗保险大病保险有关政策解析”“医疗救助、医保扶贫政策简述”等方面业务予以授课，并开展了国家异地就医平台管理员操作权限操作、跨省异地就医备案小程序操作、基本医保业务统计报表及运行分析、系统行风建设专项评估工作等讲解以及医保扶贫专题培训。

3.进一步加强与扶贫部门的交流和协作，坚持以共建促党建、以党建促脱贫，5月22日下午，自治区医保局待遇保障处、机关党委（人事处）、医疗保障经办服务中心党支部与自治区扶贫办开发指导处、考核评估处、人事处党支部、金凤区良田镇植物园村党支部在植物园村联合开展了以“支部共创共建、助推脱贫攻坚”为主题的党日活动，7个支部共计40余名党员参加活动。自治区医疗保障局党组书记、局长刘秀丽同志和副局长邬杰同志也以普通党员的身份参加了此次活动。

4.5月18日上午，自治区医疗保障局办公室党支部组织全体党员干部开展了以“法在心中，法在行动”为主题的党日活动。党组成员、副局长张斌以普通党员身份参加主题党日活动。活动中，全体党员集中学习《中华人民共和国保守国家秘密法》《中华人民共和国保守国家秘密法实施条例》及全区保密工作会议精神等内容，观看了《网络密战》，并围绕“保密助我成长”和“法在心中，法在行动”,结合各自工作岗位职责进行了集中研讨。

5.为做好我区非中医类别执业医师开具中成药处方医保有关工作，自治区医疗保障局于2020年5月11日印发了《自治区医疗保障局关于我区非中医类别执业医师开具中成药处方医保有关工作的通知》（宁医保发〔2020〕62号），审核确定全区二级及以上医疗机构非中医类别执业医师具有开具中成药资质的人员共5720名医师，维护到医保系统中，并于2020年6月1日起正式上线运行，确保符合资质的非中医类别医师可以正常开具中成药处方，医保基金可按规定支付，便于患者的中西医综合治疗。

6.为进一步加强沙坡头区基本医疗保险业务经办管理，规范基本医疗保险业务经办流程，提升基本医疗保险经办服务水平，5月21日，自治区医保局经办服务中心一行3人通过召开座谈会、查阅资料、实地查看等方式对沙坡头区医疗保障各项工作开展情况进行指导调研。

7.根据打击欺诈骗保专项行动的工作部署和要求，盐池县医疗保障局组织稽核骨干力量，成立医保基金稽核检查组，对辖区内各协议药店、医疗机构开展横向到边、纵向到底的全覆盖式检查。截止目前，共稽核处理外伤367列，查处不符合医保报销政策25列。打消了外伤患者试图伪造证明、套取医保基金的想法，进一步约束开具外伤原始证明的医生和医院，构筑医保基金坚固“堡垒”，有效地维护医保基金安全。

8.为贯彻落实国务院和自治区有关会议精神，阶段性减免企业社保费，宁东基地工伤保险费减免共计153万元，惠及121家企业，多措并举稳企业稳就业。减免政策导致工伤保险费收不抵支，为确保疫情期间工伤保险待遇按时足额发放，在管委会的安排下，宁东社保中心于四月初积极开展工伤保险调剂金申请工作，在各个部门的配合下，经过一个多月的协调沟通，于5月8日收到自治区拨付2020年第二季度工伤保险调剂金1000万元，用于保障疫情期间宁东基地工伤保险待遇支出，确保参保人员工伤保险待遇标准不降低和工伤保险各项工作顺利开展。

9.5月29日-6月1日平罗县医保局深入陶乐镇庙庙湖村、红崖子乡红瑞村现场办理门诊大病处方本，邀请平罗县人民医院专家进行现场门诊大病诊断和办理门诊大病处方本，对因病不能到现场的大病患者上门办理门诊大病处方本，同时通过医保扶贫政策现场咨询、现场解答和发放宣传单、宣传手册等形式，宣传医保扶贫政策，共计办理门诊大病处方本134本，发放宣传手册300份，真正做到健康扶贫到村到户。