自治区医疗保障局学习

传达党委十二届十一次全会精神

7月23日，自治区医保局党组书记、局长刘秀丽主持召开党组（扩大）会议，传达学习自治区党委十二届十一次全会和自治区政府第四次全体（扩大）会议精神，安排部署贯彻落实工作。

会议强调，医疗保障部门要深入学习领会习近平总书记视察宁夏重要讲话精神，坚决贯彻落实自治区党委十二届十一次全会精神，确保总书记重要讲话精神和自治区党委部署要求落地生根、见实见效。要把习近平总书记来宁视察和全会通过的《实施意见》作为宝贵机遇、重要契机，精心研究、深刻领会、精准吃透。要对标总书记来宁视察提出的6项重点任务和中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》目标要求，紧盯深化全区医疗保障制度改革的核心任务，重点抓好医保脱贫、信息化平台建设、基金监管、支付方式改革等工作，一件事情一件事情认真抓，以重点领域和关键环节的突破推动医疗保障高质量发展，确保学习贯彻取得实际成效。

齐出五把“利剑” 力斩骗保黑手

为深入贯彻落实中央纪委和自治区纪委监委关于医保基金监管的指示批示精神，自治区医疗保障局积极探索，主动作为，充分借助借助各方优势，齐出五把“利剑”，斩断伸向人民群众救命钱的黑手。

一、专项治理，形成打击欺诈骗保的高压态势

印发《宁夏2020年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》， 明确专项治理重点，按照动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结分类分阶段有序推进专项工作。截止6月底，全区共检查定点医药机构2657家，检查占比42.45%。共处理违法违规定点医药机构654家，其中，拒付追回资金392家，约谈、限期整改及通报批评316家，解除医保协议75家，暂停医保15家，行政罚款8家，移交司法1家。共处理违法违规参保人168例，其中：约谈18人，暂停医保结算20人，其他违规情形146人次。共涉及医保违规资金1946.08万元。

二、建立机制，构建医保基金监管闭环

为进一步解决医疗机构内外勾结骗取医疗保障基金的问题，我区在建立跨部门联查监管机制、信息披露制度、举报奖励制度和推进智能监控的基础上，针对从业人员出现欺诈骗保尚未触犯刑法相关处理处罚不够明确的现状，会同自治区卫生健康委印发了《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》。该规定对医疗保障机构、定点公立医疗机构从业人员欺诈骗保的具体行为进行界定，明确了欺诈骗保行为的具体情形和行为。从欺诈骗保的资金额度和情节的严重程度两个维度规定了处理处罚的幅度。同时，为强化医疗保障机构、定点公立医疗机构负责人的领导责任，因欺诈骗保造成不良社会影响或情节较重的，追究单位主要负责人的党风廉政建设主体责任和监督责任。

三、专家上阵，确保监督检查精准

医保基金覆盖面广，监管专业性强，现场稽核时常涉及财会、医疗等方面的专业知识，仅依靠医保部门的工作人员，无法实现预期效果。为提升医保基金监管的专业化水平和威慑力，自治区医疗保障局积极引入第三方机构，通过聘请医学专家，购买注册会计师、信息安全等工作人员服务，组成“专业监管团队”，开展现场稽核检查和疑似违规案件认定，有效提高了医保监管的精准度。

四、纪检加盟，实现“一案多查”

自治区医疗保障局与自治区卫生健康委及驻委纪检监察组推进联合办案常态化，建立了联席会议制度、督查督办机制和疑似违规案件移送等机制。2020年，驻自治区卫生健康委纪检监察组移交了某市康复专科医院陈某有关问题线索和马某兔等3人欺诈骗取医保基金线索，自治区医疗保障局、卫生健康委和驻委纪检监察组按照职责分工分别查处,经核查属实后，医疗保障部门追回违规医保基金并给予行政处罚，卫生健康部门处理相关违规医疗机构，纪委监委对欺诈骗保涉案人员进行纪律处分，触犯刑法的移交公安机关，做到了“一案多查”。

五、审计助力，多角度发现问题

2020年1月至4月，自治区审计机关对自治区本级、吴忠市本级、固原市本级和中卫市本级2019年度医疗保险基金政策落实和基金的筹集及管理使用等情况开展了审计，对定点医疗机构骗取医保基金行为进行重点审计，发现了定点医疗机构违规收费、重复收费、低指征入院等骗取、套取医保基金行为，相关违法违规线索已由同级医疗保障部门进行后续查处。自治区医保局对审计发现的问题逐项梳理，立查立改，举一反三，切实抓好审计整改各项工作。

宁夏四项举措落实医疗机构

医保信息强制披露制度

为全面落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，主动提升医疗机构医保服务信息透明度，提高人民群众对医疗服务的知情权，宁夏医疗保障局主动作为，大胆探索，率先建立医疗机构医保费用信息强制披露制度，为进一步创新基金监管方式，促进医疗行业自律，调动和发挥社会力量对基金安全运行的监督作用打造了新路径。

一、定基调，提前谋划，科学制定公示办法

在充分调研的基础上，制定出台了《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构医保信息公示办法（试行）》，确定53家二级及以上公立定点医疗机构作为试点单位，设定住院次均费用及增长率、医保报销比例、目录外费用占比、大型设备检查率、医技检查检验费用占住院总费用比例5项综合指标，选取了10个单项病种的次均费用及增长率、实际报销比例、药品费用占比、耗材费用占比、检验检查费用占比为信息公开内容，及时向社会予以公开，强化了社会对医疗机构医保服务信息的监督。

二、抓质量，统一标准，准确提取公示数据

建立联席会议制度，及时召开披露信息数据提取协调会，规范医学术语和信息语言，解决了医疗机构和第三方公司信息共享不对等、壁垒互设等问题，确保信息系统提取数据准确高效。建立数据评估制度，对异常数据及时分析研判，查摆问题，调整数据筛查计算机语言，确保数据结果的客观准确。

三、促公开，健全机制，拓宽信息公示渠道

以线上线下相结合的方式拓宽信息公示渠道。线上通过在自治区医疗保障局官网公开信息；线下及时将公示信息以简报的形式下发各统筹区及53家二级及以上公立定点医疗机构，并在各级医保经办服务大厅设置专门的公示栏，公示相关信息，提高信息知晓率，强化群众积极参与，社会广泛监督的良好氛围。

四、重应用，分析成因，追踪监管异常指标

明确各级医保部门将信息公示结果列为考核定点医疗机构的重要内容，将公示指标作为协议管理、费用监控、监督检查的重要依据，对指标明显异常的定点医疗机构开展有针对性的检查，增强医疗机构主动控费意识，从源头上管好医生手中的一支“笔”，进一步健全严密有力的医保基金监管网络，保障基金安全高效、合理使用，不断增强老百姓的获得感、幸福感、安全感。

经验交流

盐池县医疗保障局“医保扶贫”再发力

“五个确保”促工作落实落细

2020年是决战脱贫攻坚的收官之年，盐池县医疗保障局“五个确保”，抓好参保缴费、动态调整、注重宣传、政策落实、经办服务等各项工作落实，从根本上解决建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫难题，确保脱贫攻坚工作“大收官”。

应保尽保，确保参保。全面摸排各类贫困人口底数，并成立参保征缴小分队挨门逐户深入未参保户家中，通过政策宣传、典型事例讲解、算经济账等方式，消除农户顾虑，搞高参保缴费积极性，确保做到应保尽保。截止目前全县城乡居民参保人数144731人，参保率101.01%，其中建档立卡户32486人、边缘户591人全部参保，参保率100%。

动态调整，确保精准。主动加强与扶贫、民政、残联等相关部门沟通联系、数据共享，详细比对参保信息，及时获取贫困人员调整情况，建立动态机制，及时更新数据库，确保精准识别、动态管理。形成联动机制，及时获取贫困人员调整情况，实时在系统中予以标注，动态管理，切实做到精准识别、精准保障。

注重宣传，确保知晓。利用电子屏、电视广播、短信平台“一信通”、拍摄微电影《最后的参保户》加强政策宣传。推出微信公众号每天语音播放简短的医保政策、身边典型的事例以及群众喜闻乐见的动漫片，实现每日政策不间断，宣传内容多样化。并将音频资料发放至各乡镇，利用大喇叭进行宣传。为全县11146户建档立卡贫困户上门发放医保扶贫“服务包”，印发医保政策问答手册，确保医保政策家喻户晓。

政策精准，确保质量。医保政策全部回归到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能和自治区政策范围内，使建档立卡贫困患者住院医疗费用报销比例不低于90%，自费不超过10%且年度内累计个人自付不超过5000元。全面贯彻落实高血压、糖尿病门诊大病费用保障政策，将大病保险起付线标准由9500元下调至3000元，支付比例再提高5个百分点。

服务到位，确保便捷。严格落实贫困群众“先住院后付费”和“一站式”结算。实行医保综合柜员制，实现医保经办服务“一门式受理、一站式服务、一柜式办结”，让群众办事更加便捷高效、舒心顺心。组织工作人员进村入户，为全县1510名门诊大病患者集中办理门诊大病手册，为行动不便的患者提供上门服务。     

吴忠市医保中心“三项举措”

确保医保基金监管专项治理取得实效

    吴忠市医保中心大力开展医保基金监管专项治理工作，采取“三项举措”，坚决打击欺诈骗保违法违规行为，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众的获得感。

一是以主题宣传营造舆论氛围。4月份，在吴忠市区范围内组织开展为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。在政务大厅、定点医院、诊所、零售药店等场所，播放电子屏滚动1.2万条、制作宣传展板35块、播放宣传片56场次、张贴宣传海报900份，公布医保监督举报电话，与定点医药机构签订信用承诺书154份。广泛宣传基金监管政策法规、解读举报奖励办法、曝光典型案件等内容，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作，在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。

二是以自查自纠强化行业自律。根据2019年打击欺诈骗保专项行动监管对象多发、高发的违规行为，聚焦重点，分类推进，有针对性地制定《吴忠市区2020年医疗保障基金监管自查自纠工作通知》，以经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理。市医保中心内部各科室依据经办管理服务相关制度，从内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等方面开展专项治理，查漏补缺、健全内控制度，规范医保经办人员行为；各定点医疗机构制定自查自纠工作方案，从挂床住院、诱导住院、虚构医疗行为、伪造医疗文书票据、超标准收费、串换项目收费、不合理诊疗等方面开展自查自纠，分析存在问题原因，采取措施及时整改，健全完善管理制度，规范医护人员医疗行为，确保专项治理措施落地见效。

三是以全覆盖检查规范服务行为。向各定点零售药店发出《吴忠市区2020年度医疗保障基金监管注意事项的通知》，从4月开始在辖区内所有定点零售药店开展预先告知式的全覆盖现场检查。目前，已实地检查110家，发现部分药店存在零售库与医保刷卡库不一致、执业药师不在岗、医保政策信息宣传不到位、未设置非医保专柜或区域等问题，处理违规定点零售药店11家，追回违规费用3656.70元。结合全覆盖现场检查情况，市医保中心制发《关于进一步规范市区定点零售药店的通知》，重点强调八个方面工作，着力规范定点零售药店服务行为，杜绝违法违规行为发生。

 两条“绿色通道 ” 四项重点举措

让慢病患者不再发愁

惠农区医疗保障局联合惠农区人民医院、简泉卫生院，在海燕村组织开展门诊大病签约活动，提供“集中设点办理”和“入户上门办理”两条“绿色通道”，通过四项重点举措，切实减轻慢病贫困患者用药负担。

一是全面摸排患病情况，精准确定服务对象。在各帮扶单位的协助配合下，区医保局开展“地毯式”摸排，详细准确掌握建档立卡家庭成员的患病情况，同时，对照简泉卫生院的患病救治底册，梳理出身患30种门诊大病的人员名单，并通过系统，逐人核查患者门诊大病签约情况，共筛查出门诊大病患者121人。

二是进村入户现场办理，减轻患者跑腿压力。为贯彻“以人民为中心”的服务理念，区医保局联合辖区医疗机构，将门诊大病签约办理窗口“前移”，将医务工作人员“下沉”，在海燕村卫生室门口集中设点，现场为符合条件的患病群众办理门诊大病本，引导群众就近在简泉卫生院签约，方便群众随时问诊、随时购药，真正实现“小病不出村”。

三是推动政策落地见效，保障患者用药需求。积极推行“长处方”制度，对“诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物”的慢性病患者，合理增加单次处方用药量，减少群众跑腿次数。配合上级医保部门做好药品集中采购工作，进一步提高基层医疗机构慢性病药品配备率，确保慢病患者长期服用的药品“不断流”，让更多群众享受药品集中采购政策的红利。

四是加强日常监督管理，维护医保基金安全。坚持“夯实医保基金稳定运行基础，保障群众基本医疗需求”的工作主线，在解决群众“看病难”“看病贵”等问题的同时，加大医保基金监管力度，严厉打击违规开具大处方、药品滥用、伪造病历等“欺诈骗保”行为，为群众守住“救命钱”，保障医保基金长期、高效、平稳运行。

工作简讯     

1.为了确保西夏区居民及时享受门诊大病医保政策，西夏区医保局联合自治区第三人民医院，分别于7月2日和7月6日到兴泾镇卫生院和镇北堡卫生院为建档立卡居民中患有高血压、糖尿病、冠心病等30种门诊大病的患者办理门诊大病处方本。

2.盐池县医疗保障局为了减轻门诊慢性病患者就医负担，成立工作小组利用近半个月的时间，深入全县9个乡镇（街道办事处）为30种门诊大病患者集中办理门诊大病特定病种诊疗手册，为1400多名患高血压病、糖尿病等门诊大病患者办理了门诊大病手册；同时为各乡镇共3000余群众实地宣传讲解了门诊大病手册申请条件、办理程序、报销比例等政策。

3.中卫市医保局根据《宁夏回族自治区职工生育保险待遇全区通办“一站式服务”实施方案的通知》（宁医保发〔2020〕68号）精神，于7月17日举行职工生育保险“一站式结算”系统操作和业务培训班，正式启动两县一区生育保险“一站式服务”结算工作。

4.2020年7月17日，吴忠市医疗保障局召开全市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费试点工作信息化建设培训会，市医疗保障局及医疗保障服务中心相关科室、5家试点医疗机构负责人及业务骨干等20余人参加了此次培训。

5.2020年7月24日，宁东基地社保中心组织开展宁东基地医保政策培训。本次培训邀请自治区医保局待遇保障处专家，就职工医保、生育保险、居民医保以及医疗救助等相关政策进行专题授课。培训对象覆盖宁东基地300多家参保企业社保专员，医保经办工作人员及宁东镇扶贫帮扶专干400余人。培训系统讲解了职工群众关注最直接最现实的就医、报销等内容，解答了业务人员的疑问，提升了业务经办能力，提高了政策知晓度。

6.7月17日上午，隆德县召开县十七届人大常委会第二十六次会议，隆德县医保局局长李麒才同志受县人民政府委托，向县人大常委会报告医疗保障工作。会上，部分人大常委会组成人员围绕今年我县城乡居民基本医疗保险缴费情况，是否实现城乡居民精准参保、应保尽保，财政配套资金如何保障等工作进行了询问。并要求，医保部门要进一步提高政治站位，准确把握医疗保障工作新形势、新要求，为全县人民群众医疗保障履好职、尽好责；要主动担当作为，扎实做好全县医疗保障各项工作，认真落实各项医疗保障政策，加强医保基金监督管理和自身建设，着力提升医疗保障服务质量。

7.7月28日上午，彭阳县医保局组织召开了部分定点医疗机构违规使用医保基金行为集体约谈会。会上，通报了自治区医保局医保稽核专项检查情况，对县医院、中医院违规使用医保基金行为进行了约谈。要求，各定点医疗机构要扎实开展自查整改、加强规范管理、建立长效机制，引以为戒，坚决杜绝此类现象再次发生。