自治区医保局举行“宣传贯彻《条例》

加强基金监管”集中宣传月活动启动仪式

为认真宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全，营造“人人知法，人人守法”的良好监管环境，2021年4月8日上午，自治区医保局在吴忠市举行全区“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动启动仪式。自治区副主席杨培君、人民政府副秘书长吴涛出席，吴忠市人民政府、自治区发展改革委、公安厅等12个医疗保障基金监管工作联席会议成员单位、吴忠市打击欺诈骗保专项治理领导小组成员单位有关领导参加。

启动仪式上，自治区医保局副局长李长存、吴忠市人民政府副市长徐勇分别致辞。李长存同志强调，宣传贯彻落实《条例》是今年医保基金监管的一项重要任务，要坚持有法可依，深入细致做好《条例》宣传解读工作；要坚持有法必依，分级分类开展学法普法；要坚持执法必严，让各类医保基金使用主体守法护法；要坚持违法必究，依法追究欺诈骗保责任。随后，吴忠市医保局局长马海涛宣读了倡议书，医药机构代表及参保人员代表进行了发言。

为强化集中宣传月活动实效，营造良好热烈氛围，在活动现场进行了专题宣传节目演出，设置了政策咨询台，向现场群众发放了宣传海报、折页，并进行政策宣传和解读，组织部分医疗机构开展义诊和健康咨询活动。其他市、县（区）启动仪式在各地同步开展。

宁夏医疗保障部门成立以来，按照国家和自治区的工作部署，始终将打击欺诈骗保、维护医疗保障基金安全工作列为首要政治任务，连续三年开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，全区实现检查定点医药机构两轮全覆盖，累计处理违法违规定点医药机构3002家次，共涉及医保违规费用1.39亿元，其中：追回本金近1.17亿元，行政罚款1911.41万元，扣除违约金9.83万元，其他情况162.06万元，参保人违规金额176.26万元。不断净化了医疗市场，规范了医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。

自治区医保局赴区外考察学习先进经验

为贯彻落实国家巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略、改革职工医保个人账户建立门诊共济保障机制、衔接落实国家医疗保障待遇清单制度、理顺医疗保障管理体制，学习外省、市工作先进经验，3月28日至4月2日，自治区医保局党组成员、副局长王晓光同志带领局待遇保障处、经办中心、银川、固原市医保局一行6人组成的考察组，赴云南、四川、河南、甘肃省考察学习。

考察组一行分别与四省医疗保障局及河南开封市医疗保障局相关领导和业务处室负责人进行座谈，深入了解“四省一市”慢性病门诊费用保障及管理服务机制，罕见病保障机制，国家谈判药品落地实施情况，处方外配及双通道管理方面的政策；改革职工医保个人账户、建立门诊共济保障机制的情况及今后的工作思路；落实国家医疗保障待遇清单制度的基本思路，如何解决衔接落实中的难点和存在的主要问题；各级医疗保障经办管理体制、机构设置情况及主要做法；贯彻落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的工作思路及防范因病致贫返贫长效机制建设情况。

考察组下一步将就考察外省区的先进经验进行梳理汇总，向局党组汇报考察情况，为下一步贯彻落实国家要求完善待遇保障政策，理顺我区医疗保障经办机构管理体制提供决策参考。

我为群众办实事

医保电子凭证助推医保服务能力提升

医保电子凭证上线是宁夏医疗保障局不断优化“互联网+医保”服务模式，提升医保公共服务水平，落实为民、惠民、便民、利民服务的重要手段之一，也是医保系统落实“学党史、办实事”的具体要求，为更好做好医保电子凭证的推广和应用，宁夏医保多措并举，积极推进医保电子凭证激活工作再上新台阶。

一是多渠道宣传增加运用活力，通过微信、微博、医保官网、联系宁夏电视台、宁夏日报等多种平台宣传，在医院、银行、药店、车站、机场、政务大厅等公共服务场所摆放海报宣传，使医保电子凭证激活的途径、使用方法人尽皆知。

二是多途径推广增加运用合力，结合信息时代人民群众消费习惯，会同微信、支付宝和合作金融机构等第三方渠道全面开展医保电子凭证推广使用工作，共同推进医保电子凭证宣传推广。

三是提供“售后”服务增加运用后劲，各医保窗口对来咨询的群众认真讲解城乡居民医保政策，并介绍了医保电子凭证方便快捷、全国通用、安全可靠等优点，现场指导如何开通激活运用医保电子凭证。

截止到2021年3月31日，全区医保电子凭证激活人数2025460人，医保电子凭证激活人数持续上升。为了助推医保电子凭证落地，自治区医保局已对4000多家医保医药机构完成医保结算客户端批量升级改造，目前通过医保电子凭证已实现无卡交易741392笔，消费总金额68845443.50元，医保电子凭证激活率和使用率有了切实提高，不断提升医保公共服务水平，使便捷服务落到实处。

自治区医疗保障局关于3起

欺诈骗取医保基金典型案例的通报

案例通报

为进一步打击诱导住院、虚假住院、虚假票据等欺诈骗保行为，堵牢基金监管漏洞，强化打击欺诈骗保高压态势。根据《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于印发<开展定点医疗机构专项治理“回头看”>的通知》（医保办发〔2020〕58号）要求，我区开展了定点医疗机构专项治理“回头看”行动，查处了一批欺诈骗取医保基金案件，现将3起案例通报如下：

灵武市杏林医院欺诈骗保案

经自治区医保局调查，灵武市杏林医院2020年1月至2020年12月，通过伪造随货同行单、虚构诊疗服务、串换诊疗项目、挂床住院等手段骗取医保基金，涉及73.29万元。灵武市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(灵武市)第六十九条，责令退回医保基金73.29万元，处二倍罚款146.58万元；解除医保定点服务协议；将疑似虚构耗材采购记录相关线索移交灵武市市场监管部门；将部分患者中医治疗医嘱未执行、虚开处方等违法违规线索移交灵武市卫生健康部门；将伪造随货同行单骗取医保基金等违法线索，移交灵武市公安部门立案调查。部门立案调查。

吴忠市仁爱老年病医院欺诈骗保案

经吴忠市医保局调查，吴忠市仁爱老年病医院于2020年11月，采取“义诊、车接车送、免费住院、包吃包住”等手段诱骗参保人办理住院骗取医保基金，涉及6.1万元。吴忠市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（吴忠市）第六十九条，责令退回医保基金6.1万元,处五倍罚款30.5万元。

吴忠市金花园医院欺诈骗保案

经吴忠市医保局调查，吴忠市金花园医院于2020年6月至2020年7月，采取 “免费车接车送、免费住院”等手段诱骗参保人办理住院骗取医保基金，涉及4.34万元。吴忠市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（吴忠市）第六十九条，责令退回医保基金4.34万元，处三倍罚款13.03万元；解除医保定点服务协议。

自治区医疗保障局邀请

国家医保研究院DIP专家来宁指导工作

为进一步深化自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革，加快推进石嘴山市、固原市国家DIP试点工作，近日国家DIP试点专家组一行6名专家，在组长程薇教授的带领下来宁指导工作。

在宁期间，专家组成员和国家医疗保障研究院应亚珍院长结合我区实际，通过线上线下围绕DIP改革设计与实施要点、DIP分组的编码基础等方面内容，对我局相关处室负责人、国家DIP付费改革试点城市医保部门负责人及部分定点医疗机构负责人，开展了业务培训并交流答疑。专门召开了论证会，对我区DIP付费改革信息化建设方案认真研究并原则通过。

专家组一行还前往我区定点医疗机构，实地调研了“互联网+”医疗服务的开展、DRG院内改革以及医保支付方式改革等情况。

经验交流

宣传贯彻《条例》  加强基金监管

          —宁夏集中开展基金监管宣传月综合简要情况

宁夏医疗保障局紧紧围绕国家医保局的安排部署，突出重点，细化责任，强力推进《医疗保障基金使用监督管理条例》学习贯彻工作，扎实开展集中宣传月活动。

一、高度重视，加强组织领导。《医疗保障基金使用监督管理条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规，它的颁布为维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障。为确保《条例》宣传贯彻工作落实落细，局党组高度重视，提前谋划，成立领导小组和工作专班，定人定事定责，制定了宣传贯彻工作的时间表、路线图，明确了宣传的广度和深度，确保做到全面覆盖，努力营造“人人知法、人人守法”的良好环境。

二、全区动员，全面筹划部署。制定印发了《自治区医保局关于组织开展2021年全区医保基金监管集中宣传月活动的通知》，在宣传主题、宣传内容、宣传形式、宣传方法等方面明确了具体工作要求，对全区工作进行了具体安排和全面部署，确保全区上下统一步调、统一行动，做到全区医疗保障系统同频共振，一体推进宣传贯彻工作。

三、统筹协调，精心组织安排。以“五个统一”，即统一时间、统一主题、统一标准、统一形式、统一内容，对全区“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动进行统筹布局，从海报、折页等宣传材料的设置，启动仪式设计等方面环环把关，通过集思广议，多方收集素材，精心设计印制了7种宣传彩页、3种宣传海报，并集中向28个市、县（区）发放70余万份。同时，各地积极投入，配套印制宣传资料上百万份，确保宣传工作深入全区各家定点医药机构、深度贴近参保群众，确保营造浓厚的宣传氛围。

四、创新方式，宣传形式多样。充分利用“互联网+”等信息手段，创新宣传方式，通过发放海报、折页、文艺演出、网络答题、动漫宣传等线上线下相结合的形式，加强舆论引导和正面宣传。以多措并举、集中推进的方式，采用17余种宣传方式广泛推动，包括开展云培训、印制海报折页、公交移动宣传、开辟网站专栏、组织线上有奖答题、召开启动仪式、开展文艺演出、楼宇终端展播、发送短信宣传、语音彩铃宣传、媒体集中报道、播演动漫视频、微信公众号推送、两定机构网站和公众账号刊载、两定机构自有直播平台或抖音账号制作、挂号缴费大厅线下宣传等更为直观和群众喜闻乐见的形式提高宣传效率和效果。

五、统一节奏，全区同步启动。为强化集中宣传月活动实效，营造良好热烈氛围，4月8日上午在吴忠市召开全区集中宣传月活动启动仪式，自治区人民政府杨培君副主席莅临参加，同时邀请自治区医疗保障基金监管工作联席会议11个成员单位分管领导参加。同时，在仪式现场进行维护基金安全专题文艺表演，并向群众发放宣传海报、折页等资料，组织部分医疗机构开展义诊和健康咨询活动。其他市、县（区）启动仪式在各地同步开展。

强化监管 加强内控

防范化解电子发票报销风险

按：银川市在推进医疗生育保险待遇申报工作中，为防范医疗费电子发票重复打印导致经办人员重复待遇支付的风险，在现有医保系统外自主研发申报审查系统，避免了参保人员重复申报的骗保行为，避免了经办工作人员重复报销风险，保障了医保基金安全。现总结先进经验，供全区各地学习借鉴。

银川市医保局（社保中心）在医疗生育保险待遇申报工作中，坚守以人民为中心的发展理念，践行为民宗旨，大力推进“电子发票”的应用，有效解决了参保人员因票据损毁、丢失导致报销难的问题，但在工作中也发现存在个别参保人员多次打印发票、利用申报空档重复报销的行为。为化解经办机构的管理风险，保障基金安全，银川市医保局（社保中心）立足本职，主动作为，开发了“医疗生育保险待遇申报审查系统”，从源头上杜绝利用电子发票重复报销情况的发生。

开发系统，提升经办风险防控能力。为有效杜绝假医疗费票据、重复申报电子发票等骗取医保基金行为、贯彻《宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定》，银川市医保局（社保中心）开发了“医疗生育保险待遇申报审查系统” （以下简称审查系统），并于2021年3月起投入使用。审查系统可自动筛查识别票据真伪及报销情况，为手工报销审核建立起一道坚固的防火墙，杜绝骗保行为的发生。系统上线以来，中心已退回重复电子发票6张，涉及金额8000余元，有力保障了医保基金的安全。

专项登记，提升医保信息应用范围。通过专人在审查系统对参保人员信息、电子发票等进行登记，形成申报资料电子数据库。电子数据库可通过参保人员姓名、身份证号或发票号，对参保人员历史申报记录进行查询，当发生重复申报电子发票时，系统自动拦截，反馈相关信息。既为参保人员提供了便利的查询服务，又规避了工作人员经办风险。

权责清晰，提升经办内控管理水平。通过审查系统可为参保人员打印医疗费报销申报单及医疗费报销材料送达回执单，切实做到待遇申报有据可查，权责清晰，进一步提升了政务服务质量，使经办渠道更加公开、透明，让参保人员可全程监督办理过程。同时降低了申报资料丢失的风险，切实提升了经办内控管理和档案规范化管理水平。

工作动态

中宁县医疗保障局

多举措健全普法“四清单一制度”

中宁县医疗保障局牢牢抓住“谁执法谁普法”这个牛鼻子，突出宪法学习宣传，紧盯领导干部，聚焦“两定”机构，注重建章立制，多举措推动普法“四清单一制度”不断健全。

一是立足职能定位，详细梳理本部门执行的《社会保险法》《医保基金使用监督管理条例》等法律法规，健全普法“内容清单”，明确了相关科室重点普法内容，进一步增强了普法的针对性。

二是细化普法工作第一责任人，分管责任人，明确具体牵头科室的工作责任，健全普法“责任清单”，推动普法责任上肩、任务在手、工作落地。

三是结合医保基金参保扩面、监督管理、待遇保障等工作实际，细化内部普法、社会普法和配合普法工作措施，健全普法“措施清单”，明确了普法的方式和方法，进一步强化了普法的实效性。

四是按照国家、区、市、县法治建设相关要求，对标“法律八进”建设标准，健全普法“标准清单”，进一步完善了普法的指标体系；将普法工作作为全局工作重点之一，进一步健全普法工作“考核办法”，为发挥考核“指挥棒”作用打下了基础。

固原市医保局探索优化医疗服务比价关系
助推医疗机构高质量发展

固原市医保局坚持以目标为导向，在不增加群众负担的前提下，以体现医务人员价值促进医院高质量发展，着眼医院年度医疗收入结构中医疗服务、药品耗材、检查检验收入32:45:23左右的比价关系，认真分析固原市人民医院价格标准，精准核算固原市人民医院各项收入占比，组织固原市人民医院开展了优化医疗收入及比价关系调整医疗服务项目价格工作。

本次固原市人民医院调整医疗服务价格共1267项，其中调 增1181项，调减86项。按照2019年服务量测算，调增项目拟 增加医疗服务收入2442万元，调减项目拟减少医疗服务收入458 万元，净增加医疗服务收入1984万元，调增部分通过价值平移的办法纳入医保报销，调整后的医疗服务价格将从2021年4月 1日起实施，并通过控制医疗收入过快增长、控制次均费用、控 制药品、耗材、检查检验不合理使用，来加强医院内部控制和管 理，确保预期目标实现。本次优化医疗服务比价关系，为今后优化全市各级公立医疗机构医疗服务比价关系探索了路径、形成了 工作机制。

金凤区医保局“三个确保”助力乡村振兴 

金凤区医保局全面巩固医疗保障脱贫攻坚成果，推进脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接，严格按照“四不摘”的工作要求，落实现行医保扶贫政策，做好新增建档立卡贫困户的参保缴费工作。

一是确保动态调整人口及时参保。通过自治区医保局下发的未缴费名单，及时与各镇街对接，积极为新增建档立卡贫困人员办理参保缴费。

二是确保贫困人口待遇有效落实。严格落实贫困群众“先住院后付费”和“一站式”结算。按照现行扶贫政策，将建档立卡贫困人员全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫保、政府兜底保障范围，全面排查农村贫困人口待遇享受情况，确保贫困人口待遇全享受。

三是确保医保政策宣传广泛深入。不断拓展宣传方式，丰富宣传载体，通过文字解读、图片解读、动漫宣传等多种形式解读医保惠民政策，找准群众关注点，丰富消息表现形式，提高群众关注度和宣传效果。今年以来，结合春节慰问、志愿服务等活动共开展政策宣传4次，通过微信公众号、微博、政务公开平台推送政策解读文章20余篇。

盐池县医保中心开展

医保政策宣讲“四进”活动

盐池县医保中心结合“党史”学习教育，开展医保政策宣讲“四进”（进医疗机构、进社区、进学校、进企业）活动。

一是组建医保政策宣讲团。中心高度重视、精心安排，成立了以待遇审核室负责人为组长、业务经办骨干为成员的宣讲团，要求对宣讲的医保政策进行全面梳理，重点突出，确保宣讲工作顺利进行。

二是丰富宣讲政策内容。宣讲内容主要围绕基本医疗保险、生育保险、跨省异地就医直接结算、公务员医疗补助、门诊大病办理流程及参保人员转诊转院相关规定等待遇政策，并对日常经办过程中参保群众咨询频次较高的问题进行详细解读。

三是将打击欺诈骗保及参保缴费工作融入宣讲中。在 解读医保待遇 政策的同时，宣讲人员还深入浅出地分析了不同 类型 的欺诈骗保行为、常见的欺诈骗保手段，并公布了举报欺诈骗保的 电话， 通过 通俗易懂的 典型案例，引 发了参保 人员对医保 基金 的高度重视 ；借此契机，为群众把待遇政策讲明白，把账算清楚，提高居民主动参保缴费的积极性。

四是积极回应参保群众的关切问题。宣讲活动与党史学习教育和医保工作有机结合，让党员干部在实践中学习，深知群众之事无小事。活动中，宣讲团成员对参保人员提出的问题一一进行解答，得到了参保群众的充分肯定。本次活动共发放宣传资料2000余份，现场接待群众咨询80余人次。

隆德县医保局开展定点零售药店

基金使用专项检查

为加强医疗保险定点零售药店的管理，确保医疗保险基金的合理、安全、有效的使用，隆德县医保局对定点零售药店的医保基金管理责任制落实、医保基金使用情况进行了监督检查。 　

从检查情况看，绝大部分定点零售药店对医保工作比较重视。 一是重视医保基础管 理工作。认真建立和完善了管理制度，完善岗位设置及人员配备，加强政策宣传，积极配合医保部门开展工作。二是认真执行医保管理制度。能按照《宁夏回族自治区基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》，设立医保制度管理牌、悬挂定点标识牌、医保宣传栏、意见箱、公布投诉电话和服务流程。三是信息系统建设较为完善。系统运行正常，均配备有专职管理人员。

下一步，隆德县医保局将依据相关法律法规及服务协议的规定，加大后处理力度，以罚促改，进一步引导定点零售药店规范销售行为，参保人员规范使用医保个人账户资金，促使各医保定点零售药店自觉提升管理水平，确保医保基金安全稳健运行。