积极主动沟通交流，共促医保质量提升

2021年8月12日上午，银川市委常委、副市长李晓鹏同志带领银川市医保局党组班子拜访了自治区医疗保障局领导，并开展座谈汇报交流，共促银川市医疗保障事业高质量发展。

拜访座谈中，银川市医疗保障局党组书记、局长雷静同志介绍了银川市落实区、市安排部署，扎实开展医疗保障工作情况。

自治区医疗保障局党组书记、局长任永忠表示，银川市医疗保障工作在全区成绩突出，参保率、缴费任务完成情况均占全区50%以上，试点任务承担较多，创新亮点特别是支付方式改革、“互联网+医保”、简化服务流程、提升服务治理方面，取得了很好的社会效益和医保成绩。同时，他还指出了要在基金监管、评估测算、风险管控方面下力气抓好落实。区医保局党组成员、副局长张斌同志、二级巡视员邬杰同志对银川市医保工作在全国、全区的示范带动作用给予了肯定，也分别就提高重点工作的管理质量进行了面对面指导，要求银川市要及时总结经验做法和改革成果，便于推广。

李晓鹏常委感谢自治区医疗保障局长期以来对银川市医疗保障事业的关心支持。他表示，银川市医疗保障工作取得了一些工作成绩，但和先进医保城市对标，还有差距和不足。下一步，我市医保工作将继续按照自治区医保局安排部署，在市委、市政府的正确领导下，更加积极地开展工作。一是工作思路要主动向自治区靠拢，跟紧、跟准，全面落实区局部署；二是突出重点，加大基金监管力度，落实国家飞检整改工作；三是加强风险防范、底线思维，前瞻性地开展评估测算，防范化解基金管理风险；四是加强机构建设和管理，促进支付方式改革、“互联网+医保”等创新工作不断深入；五是加强党的建设、体制机制建设、做好绩效管理，提升医保工作水平，努力在自治区医保局的大力支持和帮助下，实现我市医疗保障事业高质量发展。

自治区医保局召开DIP信息建设启动会

为进一步推进自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）方式改革，加快石嘴山市、固原市国家DIP付费试点进入实际付费，建设自治区统一的DIP信息系统平台，近期，自治区医保局组织召开了DIP信息系统建设启动会。会议由张斌副局长主持，自治区医保局、卫生健康委相关处室负责人，石嘴山市、固原市分管领导和业务骨干，以及DIP系统建设中标企业项目负责人等参加。

会上，医保局医管处、信建办首先分别围绕DIP付费改革业务需求和信息化建设标准提出了有关要求；石嘴山市、固原市分别结合本地实际，从系统付费、编码标准等方面进行了需求说明；中标企业报告了项目实施计划和准备情况，并作表态发言。

最后，张斌副局长总结发言并提出工作要求。一要进一步提高对DIP付费改革重要性的认识；二要紧紧围绕目标，全力开展DIP信息系统建设工作，确保在规定的时间内完成项目建设；三要倒排工期、责任到人，进一步细化工作进度，加强配合，全力做好自治区DIP信息系统建设工作，为下一步推广DIP付费改革奠定坚实基础。

宁夏提前完成地方增补乙类药品的消化退出

按照国家关于地方增补乙类药品三年内消化并优先退出国家重点监控药品的要求，宁夏积极响应配合，与国家目录调整工作同向而行，目前已经提前完成了宁夏所有自行增补共计298个（按通用名）药品的退出工作。

一是高度重视，积极开展工作。地方增补药品的退出工作有利于药品目录全国范围内统一管理和异地就医报销工作开展，解决了地区间药品保障范围有差距和医保基金过度支出等问题，加快了医疗保障的标准化信息化建设，充分体现了医保药品目录的统一性和公平性。国家相关工作部署下达后，我区高度重视此项工作，成立了以分管局领导为组长，自治区医保、人社、药监、卫健部门等相关处室为成员的工作小组。制定工作方案，明确增补药品退出时间表，工作进度图，定期召开工作进展调度会，解决工作推进过程中遇到的实际问题，确保此项工作顺利完成。

二是科学决策，合理有序退出。为了科学合理确定我区自增药品品种退出顺序，在工作小组领导下，我们多次召开药监、卫健、医院等领域专家论证会，从规范各自行业管理和实际工作角度提出意见建议。将治疗效果不显著、替代药品多、易于烂用以及国家第一批重点监控等药品的药品确定为第一清退序列，将治疗效果显著、替代药品少、临床治疗急需等药品放入第二清退序列，并将有关药品情况报送国家，为国家下一步动态调整药品目录提供参考。2019年，我们会同人力资源社会保障厅印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）的通知》，明确了宁夏自行增补乙类药品退出的时间和药品清单。2020年6月30日完成了第一批27种增补乙类药品的退出工作；2021年6月30日完成了剩余增补药品的退出工作。此次退出药品主要包括消化道和代谢方面药物、血液和造血器官药物、心血管药物等14个类别的西药及内科、外科、骨伤科等9个类别的中成药共计271种药品。

三是采取措施，避免负面影响。主动加强自增药品退出政策宣传，积极引导就医需求，避免医生、患者对政策产生误解，影响医保政策的落地。我们提前对医院医保办工作人员和医生进行政策培训解读，同时在医保管理软件系统中设置提前告知和药品使用提示框：要求各定点医疗机构医生提前告知患者药品退出的有关情况并根据临床治疗需要做好相关药品调整衔接工作。同时为保障临床治疗用药的连续性，我们规定在药品明确退出时间节点前入院的参保人员在一个住院周期内使用退出药品可继续按医保有关政策支付。

经验交流

宁夏实现门诊费用跨省直接结算“三个全覆盖”

宁夏全面贯彻落实国务院办公厅《关于加快推进政务服务“跨省通办”指导意见》（国办发〔2020〕35号）和国家医保局 财政部《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）文件要求，切实解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，强力推进门诊费用跨省直接结算和跨省异地就医线上备案，打通群众就医“最后一公里”，实现了门诊费用跨省直接结算统筹地区、二级以上公立医疗机构和线上备案服务全覆盖，接通率均为100%。 

一是以统筹推进科学谋划为核心把稳方向之舵。我区成立工作领导小组、制定了时间表和路线图，明确了工作目标、原则、任务及路径。对标国家目标任务，科学实施,项目化管理，梳理确定了四项重点工作任务清单，对门诊费用跨省就医直接结算流程、数据管理以及资金清算等内容进行了明确，确保政策落地有声。

二是以整合系统完善数据为关键凝聚干事合力。充分发挥医保数据“省集中”的优势，以“一点接入、全区贯通”为原则，仅用1个月的时间打通了结算通道，提前完成与国家门诊费用直接结算接口本地化系统改造及测试工作，实现了与国家平台对接，系统能够满足参保人员持电子医保凭证、社会保障卡或身份证跨省门诊费用直接结算的需要，全区所有统筹地区实现门诊费用跨省直接结算全覆盖。不断扩大跨省门诊费用直接结算定点医疗机构范围，截止5月底，全区跨省门诊费用直接结算定点医疗机构的数量已增至113家，每个县至少有1家跨省门诊费用直接结算定点医疗机构，全区所有二级以上公立医疗机构实现全覆盖。依托信息改造，打通了宁夏的跨省异地就医线上备案通道，参保群众可以通过国家医保服务平台直接办理线上备案，同时在固原市开通了自主备案小程序的试点工作，全区职工医保和居民医保线上备案实现全覆盖。

三是以打造便民经办服务为落脚永葆为民初心。我区细化基本原则和试点内容，明确城镇职工参保人员使用个人账户跨省就医购药无需备案，进一步方便群众。制定门诊费用跨省直接结算经办规程，明确就医管理、费用结算、跨省清算等要素内容，确保全区医疗保障公共服务标准、流程的统一和规范。全力做好国家15项标准编码贯标工作，截止6月底，全区97%的医疗机构已全部完成贯标目标任务，为下一步扎实开展跨省门诊慢特病工作奠定了坚实的基础。

四是以加强宣传培训为重点推动落实见效。加强经办培训力度，举办两期跨省门诊费用直接结算培训班，建立专门工作群，加强上下沟通协调，指导各地经办做好门诊费用跨省直接结算工作。通过广播电台、报纸网络、微信公众号等新媒体和传统媒体开展宣传，合理引导社会预期，增进参保人员对试点工作的了解和支持，加快推进我区基本医疗保险门诊费用跨省直接结算试点工作。

截止2021年6月30日，宁夏作为就医地共结算跨省门诊916人次，总费用29.67万元，个人账户支付27.34 万元，宁夏作为参保地共在外省结算跨省门诊4209人次，总费用 162.38万元，个人账户支付 67.22万元。

深学细悟“七一”重要讲话精神

融合贯通推动医疗保障工作

7月1日，宁夏医疗保障局组织全局干部职工聆听了习近平总书记在庆祝中国共产党成立100周年大会上的重要讲话后，迅速制定了学习方案，把学习贯彻重要讲话精神作为重大政治任务，把握导向、上下联动，分级分类分众开展多种形式的学习宣传贯彻活动，全面准确学习贯彻重要讲话精神，引导全局党员干部深刻领会和把握讲话的重大意义、丰富内涵、核心要义、实践要求，切实把思想和行动统一到重要讲话精神上来，把智慧和力量凝聚到深化医疗保障制度改革、全面建立中国特色医疗保障制度的目标任务中去。

一是发挥领导干部“头雁”效应引领学。把学习贯彻“七一”重要讲话精神作为党组理论学习中心组学习的第一议题和常设议题，结合党史学习教育指定读本，结合医疗保障工作实际，深入研讨交流, 强调个人自学，切实做到集中精力学、逐字逐句学，推动学习贯彻往深里走、往实里走、往心里走，确保入脑入心。

二是发挥支部战斗堡垒作用督促学。各党支部把深入学习贯彻“七一”重要讲话精神作为“三会一课”“支部主题党日”的必学内容，全面系统学习。根据各自工作实际，创新方式方法，以讲党课、理论学习和业务成果交流等形式的“自创动作”，深刻领会“七一”重要讲话的精神实质，精准把握精髓要义。同时，上半年组织生活会重点围绕学习贯彻“七一”重要讲话精神召开，对标对表找问题抓整改，切实把重要讲话的精神落实到医疗保障改革发展的全过程、贯穿到机关党建的各项工作中，发挥党建对业务工作的保障引领功能。

三是发挥党员先锋模范作用带动学。把学习贯彻“七一”重要讲话精神与创建“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关和区直机关文明单位结合起来，与巩固扩大“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，党员“大学习”活动紧密结合起来，创新和丰富学习形式，扎实抓好个人自学，反复学习研究，掌握精神实质，在学习贯彻“七一”重要讲话精神上走在前作表率，发挥党员先锋模范作用，掀起学习“七一”重要讲话精神高潮。

四是精心组织宣讲深入学。为帮助大家全面准确领会“七一”重要讲话精神，拟邀请宣讲团成员给全局干部职工作一次学习贯彻“七一”重要讲话精神专题辅导讲座。局党组书记结合自己学习理解，结合党员干部职工学习思想工作情况，结合医疗保障工作实际，为全局党员干部职工进行一次专题宣讲。各分管领导结合分管工作，在局内或服务单位开展多形式的宣讲活动，引导党员干部进一步凝聚共识、形成合力。集中组织全局党员干部进行一次理论测试，进一步提高学习的质量和效果。

在学习贯彻“七一”重要讲话精神过程中，与学习贯彻总书记在庆祝中国共产党成立100周年系列活动时的重要讲话精神结合起来，与学习贯彻总书记关于学习和总结党的历史的重要论述结合起来，与学习贯彻习近平总书记视察宁夏重要讲话精神结合起来。通过学习，使大家在推动医疗保障事业高质量发展中牢固树立以人民为中心的发展思想，在政策出台、经办服务等方面以人民所需所盼为标准，解决群众看病就医的“痛点”“堵点”,把群众观点、群众路线植根于思想中、落实到具体行动上，进一步增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，进一步增强深化医疗保障制度改革、全面建立中国特色医疗保障制度的政治自觉、思想自觉、行动自觉。

工作动态

银川医保全力助推县域医共体建设

进入“快车道”

银川市医疗保障局聚焦群众看病贵、看病难问题，积极推进县域紧密型医共体基本医疗保险支付方式改革。

一是实行专用医保账户管理。紧密型医疗健康集团使用独立且经市医疗保障局确认银行账户，医保经办机构与紧密型医疗健康集团签订医保服务协议，按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度决（清）算”的方式对紧密型医疗健康集团内各医疗机构分别结算，结算资金统一拨付至紧密型医疗健康集团独立账户。形成了紧密型医疗健康集团内责任共同体和利益共同体，推动其加强内控管理，实现从“要我控费”到“我要控费”的转变。

二是坚持总额预算管理。按照“总额控制、结余留用”的原则，县域医保（含职工医保和城乡居民医保）参保人员当年度发生的全部门诊及住院医疗的医保统筹费用纳入总额控制范围，按照上一年度清算情况及本年度统筹基金筹资情况，测算本年度总额预算指标，指标直接下达给紧密型医疗健康集团，由其制定年度实施方案并经市医疗保障局审定后执行。通过总额预算控制，有效引导紧密型医疗健康集团科学制定方案，主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用绩效。

三是助推分级诊疗制度落实。在符合双向转诊行业标准的基础上，参保人员在医共体内就诊时向上转诊累计计算起付线，向下转诊不再收取起付线，实现县域内资源共享，构建基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗机制。通过推动分级诊疗制度落实，有效化解了基层群众看病“难、繁、贵、远”的问题，也进一步减轻了群众就医负担。

四是建立激励约束机制。按照“结余留用”的原则，经医保部门对紧密型医疗健康集团医保服务指标考核达标后的医保结余资金，经年度决(清）算后，结余在20%（含20%）以内的，可由紧密型医疗健康集团根据业务发展需要合理使用，20%以上的部分留用统筹基金；对出现医保基金超支的，根据全市基金运行情况和县域内基金收支情况适当调剂或不予调剂，由紧密型医疗健康集团自行解决。通过建立激励约束机制，充分发挥激励导向作用，有效调动了紧密型医疗健康集团和医务人员参与县域医共体医保支付方式改革工作的积极性。

五是强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。利用医保智能监控系统，实现从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。全过程的监管，有效激发了紧密型医疗健康集团对医保基金的自主监管意识，通过改善医疗行为、提高医疗质量，主动控成本、降费用，使得居民健康和医保基金安全都得到有力保障。

六是按病组分值结算住院费用。对县域医共体实行总额预算控制管理，不是对紧密型医疗健康集团使用医保资金不做要求和约束，任由其支配使用，而是实现市医保局和紧密型医疗健康集团双监管。通过按病组分值来结算住院费用，有效促进了紧密型医疗健康集团合理配置和高效利用医疗资源，最大限度发挥医保资金使用效率，让群众真切的感受到了便利和实惠。

吴忠市开展城乡居民大病保险业务

整改工作“回头看” 

吴忠市医保中心针对城乡居民大病保险2019年度审计发现的问题整改情况及2020年度大病保险工作考核结果有关情况进行通报，对人保财险吴忠分公司整改情况再次进行了“回头看”，明确了下一步工作重点。

此次“回头看”工作采取了“一听、二查、三访”方式。一听，首先听取人保财险吴忠分公司对城乡居民大病保险2019年度审计发现的问题整改情况的工作进展情况总结汇报。二查，现场查看“回头看”有关档案资料，并对2020年度上半年工作进行日常考核，查看大病保险是否按规定结算流程，实施“一站式”结算服务；抽取近百例材料，核算是否按政策规定比例合理补偿，有无漏赔、错赔及迟赔现象。三访，通过电话回访，查看服务质量、参保群众政策知晓率和社会满意度。

针对发现的问题，市医保中心副主任丁爱辉督促人保财险吴忠分公司：一要加强制度管理，完善配套措施，进一步做好政策宣传、公告、公示等日常工作提高群众政策知晓率和社会满意度。二要加快赔付进度，严格按照大病保险政策精准合理赔付，确保大病保险民生工程落地落实。三要利用互联网技术，发挥智能管理系统作用，做好统计运行分析、动态监测，遏制不合理费用增长，防止资金“跑冒滴漏”。四要加强与其他职能部门协调联系，共同推进大病保险民生工程有序发展，确保参保群众享受方便快捷高效服务，提升广大群众幸福感、获得感和安全感。

石嘴山市医疗保障局聚焦咨询投诉焦点

主动回应群众关切

石嘴山市医疗保障局聚焦“12345”投诉举报热线等渠道，坚持在“主动作为”上做加法，在“问题投诉”上做减法，及时回应群众关切，找准解决问题的“共同点”“共鸣点”“切入点”，回复群众满意率持续保持在100%。

一是坚持民本理念，找准问题“共同点”。坚持把“12345”市民热线作为医保问题发现处理的“前哨”、化解矛盾的“阵地”，汇集民情民智的“平台”。在受理相关医保咨询投诉中，主动靠前，第一时间协同医保经办中心、定点医院、定点药店，第一时间回应参保患者疑惑、疏导群众情绪，形成整改“共识”，有效落实医保服务管理等针对性措施，真心实意为群众排忧解难。

二是及时协调对接，找准问题“共鸣点”。为及时处理好每一件工单，不让工单拖而不解，不让“小问题”演变成“大矛盾”，严格把好每件工单处理环节，做到一环扣一环，环环衔接。同时坚持为民谋、为民思，在“问题投诉”上做减法，建立了投诉考评机制，针对查实的问题投诉情况，取消相关人员评先选优资格。

三是力求群众满意，找准问题“切入点”。坚持把群众满意度作为“指南针”，把保障群众利益作为发力点和落脚点。在工单处理后，建立跟踪回访机制，安排专人对回复的咨询投诉件进行逐一回访，确保件件有落实，件件有成效，件件得满意。截止目前，通过12345便民服务热线共收到各类咨询投诉31件，较上年度同比下降20%，回复率100%，群众满意率100%。

固原市在全区率先自助开通跨省

异地就医结算服务

固原市社保中心按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，从2021年7月2日起，在全区率先开通自助跨省异地就医备案服务试点，着力解决我市参保人员跨省异地就医结算备案难问题。

一是调整简化人员分类。将异地就医备案人员由四类调整简化为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，让便民利民政策惠及更多群众。跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地长期务工人员(含农民工)等长期自治区境外工作、居住、生活的人员。跨省临时外出就医人员主要是指异地转诊就医人员以及因工作、旅游、探亲等需急诊就医人员。

二是优化就医备案流程。试点之后，我市参保人员在跨省就医前，凭医保电子凭证、身份证或社保卡及相关证明材料，直接通过国家医保服务平台App线上渠道办理自助开通服务,不需要医保经办机构审核就可即时生效。异地就医备案人员在就医地所有跨省异地就医定点医疗机构住院就医可以直接结算，大大提高备案效率。

三是加强事后监测评估。我市各参保地医保经办机构通过国家平台和自治区医保信息系统的双向传输获取参保人员信息，通过后台异地就医备案人员填报的个人承诺书信息进行审核比对，对办理自助开通服务进行事后监测和运行评估，确保医保报销费用合法合规支出。

截止2021年7月底，全市参保人员累计完成跨省异地就医备案24793人次，占全区备案人数104172人次的23.80%。其中通过线上自助备案近500人次，备案成功率达95%以上。

中卫市规范医保行政部门向纪检监察机关

移送问题线索工作

为了规范我市医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作，确保问题线索一经查实后及时移送纪检监察机关，8月4日，中卫市医保局联合市纪委监委共同下发《中卫市医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作办法》(以下简称《工作办法》)。

《工作办法》明确了医保部门向纪检监察机关移送问题线索的移送范围、管辖部门、时限、内容和形式，列出了定点医药机构、参保个人、医保行政部门、经办机构及其工作人员违法违规问题清单，建立了中卫市医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作领导小组。

《工作办法》指出，全市医保部门在医保基金监管执法工作中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。要严格按照移送范围、移送内容和规定时限，及时如实移送，杜绝隐瞒不报、延误报送、压案不移等问题。问题线索移送过程中应当严格保密，防止信息泄露。

《工作办法》的出台，是深入落实全面从严治党的重要举措、推进对欺诈骗保责任人多重查处的有效措施，有利于提升医保基金监管治理能力现代化，有利于深度净化医保基金使用运行环境，有利于切实维护人民群众利益。

青铜峡市医保局坚持学史力行

维护群众利益安全

为加强医疗保障基金监管，向医保领域欺诈骗保行为“亮剑”，全面营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的常态化高压态势，青铜峡市医疗保障局对全市协议定点医药机构展开了专项检查。 

稽查检查小组先后到各医保定点医药机构开展定点医疗机构规范使用医保基金行为专项检查。此次检查内容涉及《青铜峡市医疗保障基金使用监督管理条例》、《2021年全区医疗保障基金监督与管理工作要点》中纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。检查现场通过数据筛查、核查随货同行单、抽查刷卡凭证和进销存等方式，重点查处违规收费、虚假结算、人证不符、串换药品等行为。检查结束后，随即将医药机构的违规行为予以反馈，现场下达整改通知单并暂停医保刷卡责令限期整改，医药机构负责人进行表态将认真进行核查、整改、退费我局适时对存在问题的药店的整改情况进行复查验收，对整改不到位的，将按协议约定给予严肃处理。

通过此次专项检查，青铜峡市医疗保障局将不断完善医保基金监督管理制度，持续强化基金监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保基金安全平稳健康运行。

盐池县医疗保障局狠抓行风建设 

不断提升群众满意度

盐池县医疗保障局持续梳理业务难点，不断提升医保经办能力，加强医保系统行风建设。

在强化规范引领上做文章。全面梳理医疗保障政务服务事项清单，制定印发《医保政务服务事项办事指南》，进一步规范办事流程、简化办事程序、提升服务质量；树立“坚持政治引领、强化群众需求、提供优质服务”的医保经办服务目标，严格执行窗口服务规范、工作纪律、文明用语、服务禁语、着装统一，为群众提供规范、高效医保经办服务。

在健全制度约束上下功夫。把群众“满意不满意”，做为提升医保经办服务质量的标杆，全面推行医保经办窗口工作管理制度和服务“好差评”制度，把首席代表制、一次性告知制、服务承诺制、AB岗工作制、窗口星级评定等制度进行到底，真正做到用制度规范经办服务行为。再通过“好差评”后台评估、投诉、奖惩反馈机制，评出“党员示范窗口”、“党员先锋岗”、“服务之星”等，不断提升医保经办工作人员服务意识，形成医保窗口经办服务监督评价体系闭环。

在严肃风险排查上求实效。定期开展医保经办服务风险点排查，依据医保经办业务流程，结合经办业务特点，聚焦缴费基数核定、两定机构协议管理、医疗费用结算、医保政策落实等工作，查找风险点，精准确定风险等级，制定可行防范措施，建立健全防范化解风险机制。

兴庆区医疗保障局“三个精准”巩固拓展

医保扶贫成果助力全面推进乡村振兴

兴庆区医保局在巩固医保扶贫成果上下功夫、在防止因病返贫致贫上做文章，多措并举，切实做好应保尽保、应报尽报、动态监测等重点工作，助力医保扶贫与乡村振兴有效衔接。

精准核实数据，参保缴费全覆盖。吃透国家及区市“四不摘”的精神实质，在稳得住、巩固好医保脱贫攻坚成果的基础上，主动与扶贫部门对接，进行信息比对，及时更新建档立卡已脱贫人口信息，将扶贫系统内核准身份信息的新增人口纳入保障范围，督促新增人员及时参保缴费，切实解决因底数不清等原因导致的断保、漏保问题，保障已脱贫农村建档立卡贫困人员政策不变，确保边缘户，贫困户人员等特困人群的待遇落实到位。2021年上半年动态维护新增建档立卡人员参保缴费共5批231人，全部参保缴费完成，做到了应保尽保。

精准筛查预警，扶贫动态全监测。一方面加强与扶贫、民政、人力资源社会保障、卫生健康、残联等部门沟通协作，确保医保信息系统平稳运行、有序衔接、统筹推进医保扶贫数据统一归口管理。另一方面积极与自治区医保局对接，把每季度反馈的农村大病、重症慢性病或突发疫情重症患者基本医疗合规保障后个人自费开支较大信息，及时反馈给兴庆区乡村振兴局和各乡镇（街道）进一步预警核查，动态解决因突发重大疾病出现的返贫致贫风险问题

精准执行政策，三重保障全落实。按照脱贫不脱政策原则，做好已脱贫人口基本医疗、大病保险、医疗救助三重医疗保障“一站式”结算，减轻患者就医负担，确保已脱贫人口医保待遇全面落实。2021年向区市争取医疗救助金185万元，为建档立卡已脱贫人口提供医疗救助共计23人次，累计拨付救助金75703.81元；“一站式”即时结算住院16人次，财政兜底支付50978.46元，充分发挥现有医疗保障制度功能，防止参保群众因病返贫，因病致贫。

贯彻高血压糖尿病支付政策

完善“两病”患者保障机制

沙坡头区医疗保障局积极贯彻落实国家“两病”政策，完善保障机制，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

 一是进一步完善待遇保障政策。在现行城乡居民和城镇职工基本医疗保险门诊大病政策基础上，进一步完善“两病”门诊大病政策，保障取得《门诊大病处方本》的“两病”患者在二级及二级以下医疗机构就诊时，医保基金和病种年度最高支付限额以下门诊医疗费用按我区原门诊大病政策支付比例计算，政策范围内支付比例不足50%的按50%支付，超过50%的按原政策规定的支付比例支付。

二是进一步明确支付范围。进一步拓展“两病”医保用药品种，将2019年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品纳入医保药品目录中并按政策规定的比例予以报销，确保群众享受“两病”医保待遇。

三是贯彻落实医保支付标准。“两病”门诊用药同一通用名下相同目录剂型的每个规格仅确定一个支付标准。药品价格高于支付标准的，医保基金根据支付标准按规定比例支付，其余部分由参保患者负担。价格不高于支付标准的，医保基金和参保患者以实际价格按规定比例支付。对非中选药品支付标准，参照中选药品标准执行，同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，支付标准不高于中选药品价格。

通过这项政策的实施，有效实现了药品生产企业、医生、病人的共赢，让医疗机构、医生、病人有了更多的自主选择权。一是医药生产企业主动参与到国家组织药品集中采购政策中，减少以往药品流通环节及成本，迫使医药生产企业主动降低药价，惠及广大群众。二是医生可以根据病人的病情及需求推荐使用中选药品或非中选药品。三是“两病”患者可以根据经济情况或疗效选择价格高的药品或者国家组织采购药品，即满足了群众不同的用药需求，又切实减轻了用药负担。

保民生促发展    树医保新形象

泾源县基本医疗保险工作坚持问题导向，精准发力，突出重点，攻克难点，理思路、抓亮点、转作风、促落实，各项工作取得了显著成效。

一是医疗保险扩面征缴取得新突破。为实现推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感的发展目标，2021年我局“坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。”的原则，加强基本医疗保险政策宣传，强化乡镇部门协调配合，规范信息管理，精确信息采集比对，提高信息参保应用，加大依法参保征缴工作力度，截止目前城乡居民基本医疗保险参保100790人，职工医保参保6263，全县基本医疗保险参保率达到97%。

二是多措并举方便群众推广电子医保凭证。积极开展电子医保凭证激活使用推广，通过多渠道加强宣传，充分利用支付宝、微信、掌上银行APP等网络渠道和乡村政务便民服务平台，对行动不便的群众进村入户开展面对面的宣传和推广，极大的方便群众办事。

三是强化监管保障医保基金安全有效运行。根据区、市开展打击欺诈骗取医保专项行动和医保基金规范使用专项整治工作部署，我局积极加强宣传，畅通社会监督举报渠道，营造社会舆论监督氛围，加强两定机构稽查管理，上半年共查处违规机构12家，约谈12家，收回违规医保基金34.12万元。

四是医保扶贫助力脱贫攻坚成效显著。我局坚定政治站位，坚持把医保助力脱贫攻坚作为当前一项重要任务来抓，实现了建档立卡贫困人员基本医疗保险参保率100%。积极开展先住院、后付费和基本医保、大病保险、医疗救助一站式即时结算工作，解决群众就医困难。推进不断提高城乡居民医保大病保险待遇，完善商业补充保险机制，增强兜底保障，努力提升服务水平上取得了显著成效，为打赢脱贫攻坚战做出了积极贡献。

 金凤区医保局推行告知承诺制

让异地就医更便捷

金凤区医保局积极响应政府的号召，深入开展“我为群众办实事”活动，实施证明事项告知承诺制度，大力倡导诚信办件，从解决群众难事“小切口”入手，做好服务群众“大文章”。

为全面落实金凤区推行证明事项告知承诺制有关文件精神，进一步深化医疗保障领域“放管服”改革，提升医保公共服务管理效能，金凤区医保局选取与参保群众生活密切相关、使用频次较高、获取难度较大的异地就医备案事项实行告知承诺制，即参保人申请办理异地就医备案时，通过书面承诺已符合告知的相关要求，并愿意承担不实承诺的法律责任，可不再提供长期居住认定材料。切实解决了异地就医群众反映看病难、耗时长、来回跑的问题，增强了群众办事体验感和获得感。

一是规范经办流程。金凤区医保局严格执行银川市《医疗保险异地就医备案流程》，规范基本医疗保险参保人员异地就医备案告知承诺事项经办流程，做到制度先行、流程规范。积极推进线上线下协同办理流程。国家异地就医备案小程序上针对异地就医备案所需的认定材料，根据承诺告知事项办理流程，按照内容完备、逻辑清晰、通俗易懂的要求，制作并公示告知承诺书格式文本。为方便辖区参保人索取或下载承诺书格式文本，金凤区医保局在“金凤医保”微信公众号上添加异地就医备案模块链接，通过链接可直接进入国家异地就医备案小程序，申请人通过填写个人承诺书方式提交异地就医备案申请，由医保局工作人员对信息真实性进行审查。

二是公开办理指南。为了方便广大群众第一时间知晓了解，金凤区医保局精心制作异地就医备案网上申请办事指南，将网上申请步骤制作成通俗易懂的流程图，在微信公众号上发布，并发动各镇街广泛转发至居民微信群，提高群众知晓率。同时，坚持传统服务与智能化服务创新并行，强调以申请人自愿申请为原则，申请人不提出申请并作出承诺的，不得进行告知承诺。对行动不便的老年人，畅通了直系亲属为老年人代办的线上线下渠道，增强医保服务的可及性和便捷度。

三是广泛宣传动员。有效利用微博、微信公众号等新媒体，以及报刊、广播等传统媒体，多形式、多渠道加大对异地就医备案告知承诺制的宣传、解读，畅通咨询渠道，公布办公电话，及时回应参保群众对异地就医备案告知承诺制的意见建议，接受社会监督，营造良好的社会氛围。

推行异地就医备案告知承诺制，有效解决了办理异地就医备案时各类材料重复报、审批时限长等难题，实现了“减证便民”“一纸承诺，一次办好”，让老百姓少跑腿，为群众快办事，最大程度地方便群众办事，提高了群众的满意度、获得感和幸福感。截至目前，金凤区医保局已受理告知承诺148份，核实148人次，审核通过65人。下一步，金凤医保局在大力倡导异地就医备案告知承诺机制的同时，会继续加大核实力度，如承诺人存在不实或虚假承诺，一经核实，对提供不实或虚假承诺骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按相关法律法规处理，同时将不实或虚假承诺行为纳入个人诚信管理。

简  讯

1.银川市医保局在自治区中医院启动实施了实体医院“互联网+医保服务”门诊报销，开启了实体医院的“互联网+医保服务”新模式，成为市医保局惠民便民利民的又一项新举措。截至目前，银川市互联网医院门诊报销结算大病病种已扩大至8种，线上签约门诊大病患者25000多人，线上问诊28000多人，送药上门18000多人次，线上支付总额400多万元，医保报销200多万元，群众享受到了优质、便捷、高效的医保服务。将自治区中医院纳入互联网医院医保定点服务，是继平台型互联网医院后，银川市第一家开展“互联网+医保服务”的实体型互联网医院，将更好促进优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验，不断提升群众获得感、幸福感。

2.平罗县医保局充分利用健康扶贫“一站式”结算平台，每月对享受待遇建档立卡人员住院费用情况进行分析研判，确保建档立卡贫困人员年度住院医疗费用实际报销比例不低于90%，或当年住院自付费用累计不超过5000元。目前为止，自治区扶贫办推送2021年建档立卡人员14442人，边缘户共计261人，劳务移民1152人全部参加基本医疗保险，参保率达100%。同时，每月对参加职工基本医疗保险断保人员及建档立卡新生儿进行动态监测，确保及时参加基本医疗保险。截止6月底，共为790人次建档立卡贫困人口支付医疗费493.75万元。