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• 中卫市医保局持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接实施乡村振兴战略

• 关于促进吴忠市医疗保障事业高质量发展的调研报告

中卫市医保局持续巩固拓展医疗保障脱贫

攻坚成果 有效衔接实施乡村振兴战略

为持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接实施乡村振兴战略。明年起，中卫市医疗保障局将重点从三个方面认真落实国家、自治区医保局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

一是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,完善脱贫人口待遇保障政策。优化调整脱贫人口医疗救助参保缴费政策。对特困人员(含孤儿) 参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助; 对低保对象 (含高龄低收入老年人) 给予定额资助; 纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、 边缘易致贫和突发严重困难人口在过渡期内,按照低保对象标准给予定额资助;未纳入乡村振兴部门监测范围的已脱贫人口, 按标准逐渐退出, 退出后不再享受医疗救助资助参保政策。分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠政策,在逐步提高大病保障水平基础上,大病保险继续对特困人员 (含孤儿)、 低保对象 (含高龄低收入老年人) 和返贫致贫人口实施倾斜支付。进一步夯实医疗救助托底保障, 合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。对不属于享受倾斜支付的脱贫人口, 取消脱贫攻坚期内超常规措施安排, 统一转为按规定享受基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。坚决清理医保扶贫领域过度保障政策。严格执行国家医疗保障待遇清单制度规定,全面清理医疗保障扶贫领域的过度保障政策, 脱贫攻坚期内自治区自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金全部统一并入医疗救助基金,确保政策有效衔接待遇平稳过渡、制度可持续。

二是有效衔接实施乡村振兴战略,合理确定农村居民医疗保障待遇水平。实现农村低收入人口应保尽保。健全农村低收入人口参保台账, 确保特困人员 (含孤儿)、 低保对象 (含高龄低收入老年人)、 纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口, 动态引导纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口,引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作,跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的,不设待遇享受等待期,确保待遇接续享受。增强基本医疗保险保障功能。继续完善城乡居民基本医疗保险制度,巩固住院待遇保障水平,县域内政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。规范基本医保门诊大病政策, 优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制, 确保“两病” 患者用药保障和健康管理全覆盖。提高大病保险保障能力。大病保险起付线不超过当地上年居民人均可支配收入的50%,政策范围内支付比例稳定在 60%左右。在大病保险普惠待遇政策基础上, 特困人员(含孤儿)、 低保对象 (含高龄低收入老年人) 和返贫致贫人口,实施大病起付线降低至3千元、 支付比例提高5个百分点的大病保险倾斜政策。夯实医疗救助托底保障。完善统一规范的医疗救助制度,严格执行基本医保“三个目录” 规定, 统筹门诊慢特病救助保障, 门诊慢特病和住院救助共用5万元的年度救助限额,救助对象为特困人员 (含孤儿)、 低保对象 (含高龄低收入老年人)、纳入相关部门监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口。建立防范化解因病返贫致贫长效机制。建立完善动态防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。建立依申请救助机制,将发生高额医疗费用的困难大病患者纳入医疗救助范围。健全引导社会力量参与减贫机制,鼓励商业保险和医疗互助发展,不断壮大慈善救助,形成对基本医疗保障的有益补充。

三是推进医疗保障与医疗服务高质量协同发展,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。提升农村经办管理服务能力。构建统一的医疗保障经办管理体系, 重点加强农村地区医保经办能力建设,大力推进医疗救助服务下沉。进一步完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式” 服务,实现全区范围内 “一站式服务、一窗口办理、 一单制结算”。继续做好异地就医备案线上办理, 推进门诊费用跨省直接结算工作。综合施措降低看病就医成本。推动药品招标采购工作制度化、常态化, 确保国家组织高值医用耗材集中采购落地。动态调整落实国家医保药品目录结果, 建立医保医用耗材准入制度。完善医保协议管理, 持续推进支付方式改革, 配合卫生健康部门规范诊疗管理。强化医疗服务质量管理, 优先选择基本医保目录内安全有效、 经济适宜的诊疗技术和药品、耗材, 严格控制不合理医疗费用发生。引导实施合理诊疗促进有序就医。继续保持基金监管高压态势, 建立和完善医保智能监管子系统,完善举报奖励机制,加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为,引导居民有序合理就医。全面落实异地就医地管理责任,优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、 信用管理、 综合监管等制度, 构建事前、 事中、事后全过程监管格局。补齐农村医疗卫生服务供给短板。农村低收入人口在自治区内转诊并在定点医疗机构就医, 住院起付线连续计算。落实《宁夏回族自治区“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》,按照医保支付线上线下一致原则, 将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围,提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设,进一步完善紧密型医疗联合体总额付费,加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉, 整体提升农村医疗卫生服务水平, 促进城乡资源均衡配置。

关于促进吴忠市医疗保障事业高质量发展的调研报告

近年来，吴忠市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记“七一”重要讲话和视察宁夏重要讲话精神，认真贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求和区、市党委、政府各项安排部署，牢固树立以人民为中心的理念，对照市五届人代会历次会议政府工作报告提出的医疗保障总体发展目标，坚持“保基本、可持续、全覆盖”医保目标，进一步深化改革、完善制度、强化监管、优化服务、夯实基础，大力推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化，稳步推进各项工作落地落细落实。

一、全市医疗保障事业发展现状

（一）稳步推进医保参保扩面，高质量完成全面小康建设目标任务。五届政府以来，通过各种形式的政策宣传，不断加深老百姓对医保政策的了解，充分调动老百姓参加医疗保险的积极性。大力开展医疗保险参保扩面工作。自2019年吴忠市医保局成立以来，全市城镇职工基本医疗保险参保人数由16.34万人增加至18.74万人，增加2.4万人，增长14.68%；全市城乡居民基本医疗保险参保人数由115.25万人增加至118.04万人，增加2.79万人，增长2.42%，城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保率均达到97%以上，高质量完成全面小康建设目标任务。将建档立卡贫困人员参保上升到政治高度抓紧抓好，积极与区局对接沟通，准确掌握建档立卡贫困人员信息，加强督导检查，督促各市县、乡镇进一步核实比对，采取盯村盯户的方式，逐户逐人落实，推进精准参保，力促建档立卡户和贫困边缘户全员参保，全市建档立卡人口达到应保尽保。实施医保基金市地级统收统支工作，及时起草印发《吴忠市全面开展医保基金地市级统收统支工作实施方案》和《财务经办规程》《工作规则》等政策性文件。相继完成市地级统收统支基金总额预算和市本级基本医疗保险总额控制工作，及时核拨各县（市、区）市地级统收统支基金，确保了市级统筹工作运行顺畅。通过稳步推进医保参保扩面，将城乡居民纳入基础医疗保险、大病医保、医疗救助“三重”保障范围，切实实现医有所保。

（二）迅速落实“两个确保”，做好重大疫情医疗保障。全面落实自治区疫情防控临时医保政策，第一时间将疫情防控救治保障资金和2020年一季度医保基金1.29亿元预拨各医疗机构，全面完成疫情期间医保基金结算，全市发热门诊接诊1.33万人结算518.57万元，确诊患者28例结算35.2万元，疑似患者9例结算5.5万元。严格落实疫情期间便民惠民措施，实施门诊大病“长处方”措施，对患有糖尿病等30个门诊大病将处方用药量由1个月放宽至3个月。对市区154名血液透析治疗患者在疫情防控期间全部改为住院透析治疗。建立疫情信息报送机制，成立11 个疫情防控党员先锋队在15个小区开展防疫志愿工作。严格执行关于减征医疗保险助力企业复工复产有关政策，全市共减免3539.35万元，缓缴722.7万元。通过一系列工作措施，切实确保了患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。避免患者集中治疗产生交叉感染，全面助力打赢疫情防控“阻击战”“攻坚战”。

（三）深化医保制度改革，逐步建立多元化医保支付方式。五届政府以来，积极探索推进支付方式改革，形成以总额预算为基础，住院以DRG付费为主，以按病种、按床日、按项目付费为辅，门诊按人头付费、门诊大病限额付费、生育保险和门诊肾透析按人头包干付费等适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的多元化复合式支付方式。一是实行总额控制下的住院费用预付方式。在试点的基础上全面推行总额付费方式，采取以前三年医疗机构实际的医疗费用为参考标准，核定住院人次、次均费用、床日费用、人次人头比等医疗费用指标控制额，作为计算预算总额的标准，建立住院费用 “总额控制、风险共担、超支自付、结余留用”的医保基金支付新模式，充分调动医疗机构自我约束、自我管理的积极性，降低医疗成本。在实施中精心核算，综合权衡，顶住压力，狠下决心，大幅度减少住院医疗费用总额控制基数。制度实施以来，总额控费成效显著，既保障了参保群众就医正常住院医疗需求，又基本祛除了不合理的医疗行为，扼止了医保基金不合理增长势头。二是扎实推进按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费省级试点改革工作。2020年5月，吴忠市被自治区确定为DRG省级付费试点城市，持实施按疾病诊断相关分组（CHS‐DRG）支付方式改革试点工作。目前，已完成方案制定、结算信息系统建设、网络连接、疾病分组、模拟测算、各试点医院院端接口改造等工作，2021年7月，在吴忠市人民医院、红寺堡区人民医院等6家试点医疗机构正式上线运行。通过改革，将逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的绩效管理体系，建立健全定点医疗机构医疗费用的自我约束机制和风险共担机制，有效控制医疗费用不合理增长，切实降低参保群众医疗费用负担。三是实行总额控制下的按病种收付费方式。自2017年启动至2020年4月份，持续推进基本医疗保险按病种收付费方式改革工作，实施范围由原来的六家二级以上医疗机构扩大至市区16家一、二、三级协议医疗机构，病种由原来的125个增加到285个（其中：一级175个病种、二级248个病种、三级252个病种）。2021年起，以“吴忠模式”在市域范围内所有一级以上定点医疗机构全面推广。四是实行总额控制下的普通门诊按人头付费方式。实行“总额控制、按月支付、年终清算、结余留用、超支分担”的按人头确定全年总额度，年初制定普通门诊预算时，根据各乡镇当年居民参保人数和所在乡镇卫生院规模分别按照1.15、1.0、0.8的系数，并参考上一年度乡村两级医疗机构服务量和次均门诊费用标准，确定居民普通门诊费用总额度。按照《普通门诊考核细则》进行考核，对完成服务量80%以下、80%至100%、100%以上的各种情形进行详细归纳，分7类效兑现标准。五是实行总额控制下的精神病按床日付费工作。于2015年8月份实行按床日付费方式。在严格测算基础上,制定相关精神病协议医院每天床日费用标准,逐年将床日付费标准有所提高，实现了“患者负担能减轻，基金负担不增加、医院利益不受损”的目标。

（四）加强医保基金监管，促进医保基金使用规范化。坚持依法依规使用医保基金，深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，当好医保基金“安全员”，切实保障医保基金使用多方主体合法权益。目前，全市共纳入协议机构1309家，其中定点医疗机构754家、定点零售药店555家。一是以履约尽责促规范管理。严格执行《宁夏回族自治区基本医保定点医疗机构（定点零售药店）医疗服务协议》文本，以协议规范定点医药机构诊疗服务行为，坚决用《协议》管理、监督医药机构。二是以专项检查促规范管理。通过日常检查、自查自纠、全覆盖检查、市级交叉互查、第三方检查以及自治区抽查复查等多种形式，采取现场抽取核查病例处方和费用清单、系统疑点数据复查分析和实地查看购销存的方式，分类推进医保违法违规行为专项治理，定点医疗机构重点查处重复收费、分解收费串换收费等19项违规行为；零售药店重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为，有效的打击了违法违规行为，规范了医药机构服务行为，确保专项治理措施落地见效。三是以智能监控促规范管理。借助“医疗身份智能识别”系统和“医保费用智能审核”系统，以医保信息数据做保障，通过丰富的知识库制定规则，筛选出疑似违规线索，通过实地核查，确定协议医疗机构在诊疗过程中存在不合理治疗、用药等行为。四是以医师诚信促规范管理。2016年12月，启动定点医疗机构医保医师审核管理系统，将医保医师纳入医保管理系统，明确按考核分值，开启对医师监督管理新模式。先后与符合条件的1429名医师（含多点执业医保医师）签订医保医师服务协议，加强诚信管理，确保基金安全。五届政府以来，全市通过各种途径累计检查定点医药机构5488家次，处理376家，追回违规医保基金1452.48万元，行政罚款125.46万元。

（五）方便群众医保报销，直接结算范围实现全覆盖。近年来，市医疗保障局全力推进医疗保障异地就医“一站式”直接结算，实现医疗保障全国范围内直接结算全覆盖，切实解决群众异地就医医疗费用“垫资”和报销“跑腿”难题 。一是在统筹区范围内实现就医院端直接结算。全市先后制发社会保障卡133.6万张，实现了全市范围内的协议医院、协议零售药店、协议诊所、乡镇卫生院、村卫生室网络联接率100%，统筹区内住院费用100%实现直接结算，门诊大病、普通门诊费用100%实现直接结算。二是在自治区范围内实现区内就医直接结算。2016年，全区确定74家医疗机构为我区首批全区异地就医即时结算医院，参保人员就医可直接结算，2017年全区异地就医即时结算医疗机构增加至97家。2020年10月，参保人员在区内不再办理转诊转院手续，享受同城化结算待遇，区内符合条件的490余家医疗机构已全部纳入就医直接结算范围。三是在全国范围内实现跨省异地就医直接结算。于2017年2月实现城镇职工医保全国跨省异地联网直接结算，2017年9月覆盖范围从城镇职工医保拓展到城乡居民医保，实现全市所有区县和所有三级医院全覆盖。四是离休干部医疗待遇实现直接结算。协调方达公司开通市区所有医保定点医院、诊所以及银川市23家医保定点医院的直接结算，生育保险参保人员的各项待遇实现全区通办“一站式”，实现“一次不跑”享受待遇。五是职工生育保险待遇“一站式”结算。自2020年5月以来，全市开展职工生育保险待遇“一站式”试点结算工作，探索的支付新模式在全区推广，充分实现了“信息多跑路，群众少跑腿，极大程度方便参保职工享受生育医疗待遇。

二、关于促进吴忠市医疗保障事业高质量发展的谋划

（一）深化药品（医用耗材）集中采购机制改革。落实国家组织药品（医用耗材）集中带量采购和省级联盟带量工作，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。实现以医保支付为基础，覆盖药品（医用耗材）准入、采购、交易、结算、监督一体化的闭环在线管理，规范医疗机构采购行为，推进医保基金与医药企业直接结算，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。逐步巩固完善制度成果，全面推动国家组织药品集采工作常态化制度化开展。加强对医疗机构集采药品（耗材）使用管理，防止出现招而不采、采而不用。充分调动医疗机构、医务人员、配送企业和患者等各方面的积极性，齐心协力做好集中带量采购工作，不断增强人民群众的获得感。

（二）深入推进支付方式改革。全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。确保在此基础上开展按（CHS-DRG）付费，着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。逐步完善按病种支付方式改革，科学地制定每一种疾病的定额支付标准。通过医保支付促进医疗机构推进临床路径管理，规范在医疗过程中的用药和检查行为，弥补按项目付费存在的漏洞，降低医疗费用，减轻患者负担，提高医保基金的保障效率。

（三）强化医保基金预算管理和基金监管。提升基金统筹层次，建立以市地级基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险确保基金安全为目标的基本医疗保险基金管理制度，全面实行基本医疗保险基金市地级统收统支。加快建立统一集中的医疗保障信息平台，统一规范经办服务流程，提升基本医疗保险公共服务能力。更好发挥基金统筹共济功能，提高基金使用效率，确保基金安全。争取人员机构编制，建立专业的医保监管队伍，压实监管责任、完善监管体制、创新监管方式、拓展监管手段，建立监督检查常态机制和结果应用机制，监督检查考核结果与财政补助资金和调剂金拨付直接挂钩。规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用。

（四）稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。按照国家医保局和自治区医保局安排部署，稳步扩大门诊结算联网定点医疗机构数量，为参保群众提供更方便快捷的异地就医直接结算服务。将积极推动门诊费用跨省直接结算智能监控系统建设，推动统一的医保信息编码落地实施，充分运用大数据监管技术，提高异地医保直接结算业务监管的精准度。同时，积极探索将高血压、糖尿病等特殊病慢性病纳入门诊费用跨省直接结算范围，从群众最关心的事情做起，用心用情谋民生之利、解民生之忧。

（五）推进医保经办服务标准化和信息化建设。按照国家和自治区部署，建立全市医保系统统一信息编码标准数据库，完善疾病与诊断、药品、诊疗项目、耗材等多项业务标准规范；明确医保信息化建设目标，努力建设全市统一的医保信息系统，并实现与国家医保信息平台互联联通。打造统一的医疗保障公共服务信息平台，逐步拓展医保业务“网上办”和“掌上办”范围。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全，推进医疗保障公共服务均等可及。自2021年起重点加快我市“医保业务编码标准动态维护”录入，按照国家统一部署，完善疾病与诊断、药品、诊疗项目、耗材等多项业务标准纳入国家医保业务信息库。

（六）积极推进医保基金引导规范医疗体建设。通过医保基金调剂作用，鼓励患者基层首诊，对常见病、多发病、慢性病，提高基层医疗卫生机构医保报销比例，降低三级医疗机构医保报销比例。利用医疗保障信息监管平台，加强转诊转院监测，对医疗机构不合理诊疗和套保骗保行为，依法依规严肃惩处。完善医联体内药品配备和使用管理规范，实行医联体内药品统一衔接用药目录、统一药品采购配送、统一药品调剂储备、统一规范用药指导、统一阳光用药监管等“五统一”管理。充分发挥医保基金杠杆作用，促进医联体内部建立利益共享的激励机制和风险分担的约束机制。