编者按： 本期专刊，着眼我区医疗保障基金监管工作需要，选取基金监管处、监控信息中心相关实践工作经验，供全区各地学习借鉴。

目  录

• 强化“四项举措”落实，扎实推进全区医疗保障基金监管信用体系建设

• 我区采用违规事项清单制为医保基金使用监管提质增效

强化“四项举措”落实，扎实推进全区

医疗保障基金监管信用体系建设

为推进全区以地级市为单位开展医疗保障基金监管信用体系建设，结合石嘴山市国家医保基金信用体系建设试点经验做法和工作成效，自治区医疗保障局联合自治区发展改革委、卫生健康委制定印发《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）》，建立健全医保基金监管信用信息采集、信用评定、信用发布应用、信用修复“全闭环”的制度框架体系，打造全流程、全方位的医保基金监管“宁夏模式”。

 一、加强制度建设，确保医保信用体系有规可依

结合我区实际，建立完善医疗保障信用管理制度体系。一是明确任务强化职责。明确自治区医疗保障行政部门统筹全区医疗保障基金使用监管信用管理工作，负责指导、协调推进全区医疗保障基金使用监管信用管理，负责制度建设、系统开发等工作。自治区发展改革、卫生健康等行政部门按照各自职责共同指导开展医疗保障基金使用信用管理工作。二是规范信用信息采集。建立各类信用主体医疗保障信用档案，信用档案由信用主体的基础信息、守信信息和不良信息以及应纳入信用档案的其他信息构成。三是构建信用等级评定指标体系。明确定点医疗机构信用评定指标体系包括协议履行、基金绩效、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用、服务能力评价7个方面，根据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素赋分。信用指标分为一级指标、二级指标和三级指标。定点零售药店信用评价指标主要包括协议履行、基金监管、满意度评价、自律管理、社会信用等五个维度，共计25项指标。并提出针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系，并结合实际进行动态调整。

二、合理指标设置，确保信用评定结果科学运用

区分定点医药机构、医保服务医师和参保人三类设定评定办法，比如：对定点医药机构信用评价采用扣分制，每一项指标初始得分为100分，换算为综合评定总分值为100分，采取年内累计积分的方式。记分周期为每年的1月1日起至12月31日，共12个月，记分周期届满，次年重新记分，原记分记录作为历史数据保存在信用档案中备查。根据信用评价结果，将信用主体划分为A级（信用优秀）、B级（信用良好）、C级（信用中等）、D级（信用较差）和E级（信用异常），并按信用等级实施分类监管，实行动态考评。

三、信息共享互通，确保信用评价结果公平公正

探索将定点医药机构、医保医师药师信用评价结果与社会信用体系有机融合，形成跨领域、跨区域、跨部门监管大格局。根据医保信用评价结果进行公示，信用评级高的给予相应的激励奖励，信用评级低的给予惩戒措施；对因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的；在信息资料提供、信用等级评定中弄虚作假的；拒绝、阻挠或不配合监督检查的；受到处理处罚后拒不改正、拒不执行处理处罚决定的；受到刑事处罚的；被纳入社会公共信用平台失信名单的；法律、法规、规章规定的其他情形的等直接列入E级。

四、综合施策推动，确保医保基金监管严密有力

逐步将医保基金监管信用体系建设与医保专项治理有机结合起来，制定下发《自治区医疗保障局关于做好2021年全区医疗保障基金监管工作的通知》，联合公安厅、卫生健康委印发《2021年宁夏回族自治区打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，对专项整治各项工作进行全面部署，以《医疗保障基金使用监督管理条例》施行为契机，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”问题，对全区定点医药机构开展检查全覆盖。同时，自治区医保局、公安厅、卫生健康委还联合成立联合工作专班，主要负责同志亲自抓，明确具体责任分工，统筹指导推进全区2021年打击欺诈骗保专项整治工作，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。 

《管理办法（试行）》的出台，是加强我区医保基金综合监管、创新监管方式的重大举措，通过信用等级实施分类监管，进一步增强定点医药机构等信用主体的自律和自我约束，从而在更广泛的领域建立起医保基金监管的安全网，推进医保治理体系和治理能力的现代化，对推进医疗保障基金监管制度体系改革，维护医保基金安全，推动医疗保障事业健康可持续发展具有重要意义。

宁夏采用违规事项清单制

为医保基金使用监管提质增效

为贯彻落实党中央、国务院，国家医保局和自治区党委、政府关于医疗保障基金监管的决策部署，宁夏医保局创新医保基金监管模式，以违规事项清单为抓手，分批次、分阶段规范全区定点医疗机构医保基金使用行为，医保基金监管手段再上新台阶。

一、认真梳理，确保违规事项清单制定准确实用

针对各市县（区）监管队伍能力参差不齐，力量明显不足的现状，监控信息中心在局党组的坚强领导下，认真组织研究，全年分批次、分阶段形成了三个违规事项清单，并在压实各方责任的同时，逐一组织核查整改。一是以全区第一次现场检查全覆盖为契机，打造清单监管第一张“退热方”。对宁夏医保局自成立以来，经飞行检查、抽查复查、自查自纠、线索核查中发现的反复出现且具有代表性的违法违规行为，形成《定点医疗机构现场检查清单》，涉及违规事项33项，做为第一次现场检查全覆盖的必查事项，明确了各级医保部门的监管目标和责任。二是以今年国家飞行检查为契机， 打造清单监管第二张“强心方”。认真梳理汇总2021年度国家飞行检查组在宁夏飞检检查期间发现的违规问题，形成《定点医疗机构自查自纠清单》，涉及违规事项44项，压实各级定点医疗机构合理使用医保基金责任。三是以第二次现场检查全覆盖为契机，打造清单监管第三张“补益方”。以规范医疗服务行为为目标，分析重点医疗机构医保结算数据及明细，形成《定点医疗机构检验检查疑似违规清单》，涉及违规事项16项，在全区范围内对定点医疗机构结算费用占比异常偏高的检验检查项目进行规范。通过以上三个清单，对过度检查、重复收费、分解收费、违规用药等近100个项目列为查处重点、统一筛查及认定标准，有效提升了医保基金监管效率。

二、靶向发力，确保违规事项清单检查落实落细

充分发挥违规使用医保基金清单的靶向作用，提升医保基金监管成效。一是聚焦顽瘴痼疾。各级医保部门以《定点医疗机构现场检查清单》为切入点，全面推进定点医疗机构第一次现场检查全覆盖工作，对清单涉及内容进行逐条清理。截止11月底，已完成全区所有定点医疗机构的检查，发现存在违法违规问题的定点医疗机构659家，涉及医保基金5857.54万元。二是聚焦标本兼治。各级定点医疗机构对照《定点医疗机构自查自纠清单》进行全面体检，从制度建设、内控管理等方面对医保基金使用情况进行多层次、多角度自查自纠，全面提升定点医疗机构自我净化能力和主动性。三是聚焦监管重点。利用第三方服务的专业优势，对各市使用医保基金排名靠前医疗机构涉及三个清单的违规项目进行汇总，并以2021年度全区基金监管飞行检查的形式抽查其中15家定点医疗机构进行现场检查，查实违规使用医保基金5627.68万元。

三、督导督查，确保违规事项清单发力有理有序

按照“走出去”、“沉下去”的工作要求，在制定规则、细化责任的基础上，以提高监管成效为导向，进一步加强督导督查，充分发挥自治区医保局的带动引领作用。一是高位推动。为切实做到各级医保部门同心同向发力，由局分管领导、相关处室负责人组成督导调研组，赴各地对三个清单落实情况进行“解剖麻雀”，找准着力点，压实主体责任，将自治区督导“势能”与地方主导“动能”有效叠加。二是精准答疑。为确保各地高标准对照清单开展检查，抽调精干力量组成指导组负责协调联动，精准把握政策要点，着力解决疑点、难点和重点问题，有效提升全区医保基金监管队伍能力。三是定期上报。制定医保基金监管定期上报制度，各级医保部门定期上报清单落实情况，并对工作拖沓、清单落实不力的地区及时督导，坚决杜绝自查自纠“走过场”、履职尽责“不到位”，清单落实“摆架子”等现象的发生。

四、追根溯源，确保违规事项清单整改标本兼治

所有违规问题都和医保基金的支付政策密不可分，只盯违规，不管政策的监管很难实现基金监管的最终目标。必须调整“只会低头拉犁，不会抬头看路”的工作作风。要对违规问题进行深度分析，及时调整完善医保支付政策的缺陷或漏洞。一是一丝不苟，在精准发现问题上“高要求”。在清单制定中，对发现个别诊疗服务项目存在内涵不明确或没有内涵说明、计价单位与收费单位不匹配、收费价格与实际劳动付出不匹配等问题，进行了梳理汇总。二是会商研讨，在统筹解决问题上“动脑筋”。针对以上问题，为进一步促进医疗服务项目内涵、价格政策的科学性、合理性，第一时间邀请各地医保局相关负责人、医药服务以及价格服务等处室工作人员和部分定点医疗机构医学专家等，对清单中反馈的问题分析讨论，达成一致意见，提请政策处室研究解决。三是立行立改，在政策优化完善上“加速度”。连续印发《自治区医保局关于修订<三甲医院医疗服务项目价格（2020版）>部分医疗服务项目价格的通知》《关于国家飞行检查后续需明确价格政策意见的函》等，适时调整价格管理方式，对包括综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医诊疗内等在内的多个项目进行明确，进一步规范公立医院收费行为。

下一步，我局将继续完善违规事项清单管理制度，定期整理归纳医疗机构违法违规事项，形成定点医疗机构整改或现场检查清单，不断清理医疗保障基金监管的盲点、堵点和痛点，创新医疗保障基金监管方式，为医疗保障基金监管提质增效。