目录

石嘴山市医保局坚持“四个聚集”强监管见实效

吴忠市医疗保障局着力建设“四个一”构建医保基金监管新格局

全区打击欺诈骗保专项整治会召开固原市作经验交流发言

惠农区医疗保障局：宣传引导社会力量参与消除医保基金监管盲区

兴庆区医保局“三管齐下”织牢医保基金监管防护网

石嘴山市医保局坚持“四个聚集”强监管见实效

4月24日，在自治区医保局、卫健委、公安厅联合组织召开的全区打击欺诈骗保专项整治工作会议上，石嘴山市医保局就强化医保基金监管，守好群众“救命钱”作经验交流，受到自治区的充分肯定。

近年来，石嘴山市医保局聚焦守护管好人民群众“看病钱”“救命钱”的目标任务，注重标本兼治、综合施策，着力构建“不敢骗、不想骗、不能骗”的基金安全防控长效机制，巩固基金监管高压态势取得明显成效。

一是聚焦“强威慑”，全面抓好日常监管。及时建立“医保开放日”等机制，多渠道广泛宣传医保政策，公开曝光违法违规典型案例。不定期对全市医疗机构进行日常巡查，定期组织医学专家对住院病历进行专项检查，不断违规医疗行为。同时对医疗机构医保费用增长异常的，及时采取下发《医保控费管理预警告知书》、约谈相关负责人等方式，进一步控制医疗费用异常增长。2021年石嘴山市定点医疗机构住院人次、医保统筹费用呈下降趋势。

二是聚焦“建机制”，全面提升监管能力。石嘴山市以全国医保基金监管信用体系建设试点为契机，全面推行医保信用管理，及时建立定点医药机构信用等级管理等制度，联合市发改、卫健等部门印发《石嘴山市医疗保障信用管理暂行办法》，不断夯实制度保障和扩大评价结果运用范围。目前已对全市354家定点医药机构进行了信用评价，并将信用评价结果应用于医保基金年终决算。

三是聚焦“夯基础”，全面落实协议管理。按照医保基金支付预算，及时与各医疗机构建立沟通谈判机制，并将总额预算、付费改革、医保医师管理纳入协议文本，实行具体量化指标管理。同时建立考核办法，对医疗服务中可能发生不合理诊疗行为的管控内容写入协议，明确次均住院费用增长率、患者负担水平和满意度等考核指标，进一步夯实协议管理基础。

四是聚焦“提效能”，全面创新监管方式。积极在石嘴山市二级定点医疗机构运行互联网+视频监控、人脸识别等新技术手段，精准治理冒名顶替、挂床住院现象，从源头打击欺诈骗保行为。同时委托第三方对医疗机构开展大数据筛查，提高医保基金监管能力和效率。2021年共查处违规费用315.25万元，行政处罚医疗机构4家，暂停医疗机构2家，约谈相关负责人3人次，对8名违规医保医师进行诚信扣分处理，公开曝光违规医药机构13家。

吴忠市医疗保障局着力建设“四个一”

构建医保基金监管新格局

为进一步强化医保基金监管，提升监管效率和水平，吴忠市医保局创新监督管理方式，通过整合市区监管执法力量，规范执法检查程序和文书，着力打造“一支队伍监管、一套文书规范、一次会议研究、一个处罚决定”的“四个一”监管新模式，构建医保基金监管新格局。

一支队伍监管。成立市本级医保基金监管执法专班，负责办理涉及医保基金投诉举报和问题线索核查，依法查处违法违规使用基金、欺诈骗保等行为，负责开展基金稽查核查、日常检查、双随机抽查、协议管理等工作。建立执法专班，形成监管合力，有效缓解市区基金监管力量不足、分散的现状。

一套文书规范。制定《市本级医疗保障行政处罚程序及常用文书规范》，在日常检查、稽查核查等工作中，严格执行现场检查、立案调查、法制审核、处罚告知、依法送达等程序，统一使用规范文书，对证据材料提取、执法过程记录进行了明确和规范，确保执法检查全过程记录制度落实到位，行政处罚程序合法、合规。

一次会议研究。成立市医保局行政处罚案件审核委员会，对市本级违规使用医保基金收缴、行政处罚案件等进行集体研究，形成统一决定。案件审核委员会的建立，有效提高行政处罚案件办理质量，确保医保基金行政处罚决定公正、透明、合法，更是重大行政执法决定法制审核制度的有效落实。

一个处理决定。经行政处罚案件审核委员会研究后，形成一个处罚决定书，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定（试行）》等条例法规，将协议管理的相关内容纳入行政处罚决定书中，确立一个处理决定的监管执法模式。

全区打击欺诈骗保专项整治会议召开

固原市作经验交流发言

4月24日，自治区医保局会同自治区卫健委、公安厅召开了2022年全区打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会。总结2021年专项整治工作，分析当前医保基金监管面临的形势，研究落实今年的工作任务。固原市医保局做了《织密基金安全网 严守百姓救命钱》的经验交流。

固原市医保局成立以来，始终把基金安全管理和规范使用作为医保制度稳定运行的首要任务。加强政策宣传，做好事前预防。制定检查方案，压实工作责任，完善工作机制。针对存在问题，下发检查清单，开展自查自纠，深挖根源症结，实行分级负责，部门协同推进，推行分类处理。三年共拒付追回违规费用超5千万元。在严肃处理违规问题的同时，注重建机制，推进医保付费改革，抓DIP国家试点，制定完善医疗机构按月控制结算办法，实现医保合理付费。坚持标本兼治，系统治理，探索形成了我市“123456”基金监管机制，强化基金县区监管和医疗机构责任，督促医疗机构不断健全医保管理制度，从源头上做好预防。定期开展对照检查，常态化开展数据筛查，组织实施基金飞检，实行医疗保险信用“失信黑名单”管理，形成了管用、高效、多层次、全方位的监管体系。

下一步，固原市医疗保障基金监管工作将坚持问题导向，以治理医疗费用不合理增长，健全医保基金监管体制，创新完善基金监管方式，从严追究诈骗保行为责任为重点，完善信用管理和社会监督，健全基金监管行政执法体系，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。加强行刑衔接，公开典型案件，坚决打击欺诈骗保和危害群众权益的行为，守好百姓的“看病钱”“救命钱”。

惠农区医疗保障局：宣传引导社会力量参与

消除医保基金监管盲区

今年以来，为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，营造全社会共同关注、支持、维护医疗保障基金安全的良好氛围，惠农区医疗保障局结合疫情防控要求，积极创新政策宣传方式，以“接地气”“面对面”“点对点”等方式开展政策宣传，多点发力，以点带面，让政策“跑起来”，宣传“活起来”，共筑疫情防控和医保基金监管防护线。

欺诈骗保典型案例“走”进千家万户。充分利用微信公众号、融媒体中心、广播电视等新型媒体，创新宣传方式，通过微信公众号推送相关内容20余期、发送手机短信20万条、朋友圈广告2期累计覆盖近20万人次、投放电视开机广告1次覆盖人群超10万人次，加大欺诈骗保典型案例曝光力度，强化宣传渗透效果。印制政策宣传手册、宣传品等共3万余份，广泛发动基层医保人员力量借助走访入户、疫苗接种、健康体检等活动发放到位，旨在深入解读、全面宣传医疗保障政策法规和打击欺诈骗取医保基金违法行为的重大意义。

基金安全宣传标语“跑”在大街小巷。选取城区位置显眼、人流量大的公交站台点20个、路名牌30余块，全方位布局医保基金监管政策宣传专栏，精选7条途公交线路投放公交车身广告，让维护基金安全宣传标语“跑”在惠农区的大街小巷，全力巩固打击欺诈骗保的高压态势，加强舆论引导和正面宣传。同时，通过道畅通欺诈骗保监督举报热线、宣传举报奖励政策、公开典型案件的形式，激发广大群众参与社会监督的积极性，主动回应社会关注，联合广大群众、各级媒体等社会力量共同守好参保群众“救命钱”。

医保基金监管宣传“响”在两定机构。组织定点医疗机构、零售药店门店、经办机构服务大厅充分利用电子屏、小喇叭等滚动播放基金监管宣传语、微视频、小音频；在就诊窗口、经办窗口、药店结算台设置医保政策专区，放置宣传折页、政策口袋书、医保联系卡，为广大患者和医务人员提供医保政策咨询、宣传打击骗保常识。组织开展医保基金监管政策“微课堂”进医院活动，为医疗机构骨干讲解医保基金监管的法规政策，同步开展典型案例警示教育，不断强化两定机构和广大参保人员的法治意识、诚信意识，打好思想“预防针”。

严厉打击欺诈骗保没有“完成时”，惠农区医保局将继续结合卫生健康领域突出问题专项整治和工作落实年契机，以零容忍态度严厉打击套保或挪用各类社保资金等违法行为，进一步完善“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效监管机制，坚决守好惠农区17余万参保群众的“看病钱”“救命钱”。

兴庆区医保局“三管齐下”

织牢医保基金监管防护网

医保基金是群众的“看病钱”，截至2022年5月，兴庆区城乡居民基本医疗保险参保人数已达28.22万余人，为进一步规范兴庆区定点医药机构医保服务行为，确保参保人合理使用医保基金，切实维护基金安全，兴庆区医保局“三管齐下”推进监管机制完善和社会监督体系打造，坚决守好人民群众“保命钱”、“救命钱”。

打造立体监管体系，打好稽核“组合拳”。兴庆区医疗保障局严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，提升执法人员工作能力，分层分级开展培训，邀请律师以及上级部门稽核业务骨干对执法人员开展法律法规解读，进一步打造专业执法队伍；严格两定机构管理，线上约谈28家违规定点零售药店，进一步加强对定点零售药店的监督、管理，保障参保人员的合法权益。积极开展医保卡违规兑付现金乱象专项检查以及“全覆盖”检查，有效利用智能化监管筛查参保人在定点零售药店单次医保卡支付1000元以上的数据，共现场检查普济大药房等17家定点零售药店。截至目前已对辖区内522家定点协议零售药店完成稽核，通过一系列“组合拳”，依法基金监管得以建立，强化了“不敢骗”的震慑。

打造社会监督机制，筑牢监管“安全网”。今年以来，兴庆区医保局通过张贴公告、发放折页、“兴庆医保”公众号等多种举措，公布投诉举报渠道并公开“举报奖励”制度，通过140个社区（村委）、600余家定点医药机构电子屏持续滚动播放基金监管宣传标语，张贴横幅等方式，提高和调动广大人民群众参与“打击欺诈骗保”工作的积极性；积极引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性和效益性；面向社会公开选聘党员、退休专干、专业人士等10名医疗保障基金社会监督员，举行聘任仪式，进行专业培训。通过引导多方参与，进一步强化兴庆区医疗保障基金监管工作，稽核培训同步，营造了“全民医保，全民监督”的良好氛围，不断增强“不想骗”的自觉，形成群策群力、多方联动的医疗保障基金监管新格局。

打造集中宣传氛围，建立认知“防护墙”。围绕“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题，积极推进基金集中宣传月活动。线上线下同步进行“全覆盖”宣传，充分利用“互联网+”等信息手段，运用短信、“宁夏日报”客户端、“美丽兴庆”“兴庆医保”公众号、微信朋友圈推广等宣传媒介，集中宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。深入各乡镇（街道）开展面对面答疑解惑宣传活动，制作展板4块，集中宣传近两年打击欺诈骗保工作成果。联合解放西街办事处、掌政镇政府、掌政镇卫生院开展现场义诊暨宣传活动两次。印制兴庆区“暖心医保·惠民先锋”宣传手册1万册、抽纸等宣传品2万份，发放《条例》《办法》等形式折页1万余张，提高群众对基金监管、政策待遇知晓率。利用步行街74块高清屏循环播放宣传电子海报20天，营造“人人知法、人人守法，共同维护基金安全”的良好监管环境。通过此次活动的多维立体宣传，为基金监管提供“影响力”“凝聚力”，使打击欺诈骗保高压态势得以持续巩固，确保医保基金监管取得实效。