目  录

强化工作措施 提升治理成效

兴庆区医疗保障局“四点”共促  推动专项治理落地见效

坚持“四聚焦”促进“四提升”扎实推进医疗保障领域突出问题专项治理

强部署，抓落实，永宁县医保局扎实做好医疗保障领域专项治理自查自纠工作

强化工作措施 提升治理成效

专项治理工作开展以来，银川市医疗保障系统组织各单位坚决贯彻落实区、市党委政府决策部署，紧盯目标任务，快速动员、成立专班、制定方案、压实责任、标准不降、力度不减，持续推动专项治理工作向纵深开展。为进一步扎实推进专项治理重点任务，银川市医疗保障局于8月16日下午，组织召开全市医疗保障领域突出问题专项治理第七次推进会。会议由银川市医疗保障局党组成员、副局长尤金亮主持，市医保局班子成员、科室负责人，市医保中心负责人、相关科室负责人，各县（市）区医保局负责人、医保经办机构负责人，自治区属公立医疗机构分管院长、市属公立医疗机构院长、医保办、县域医共体负责人等50余人参加会议。

会议传达学习了自治区专项治理工作领导小组第四次会议精神和银川市专项治理工作领导小组第七次会议精神，通报了近期医疗保障领域突出问题专项治理工作进展，严厉指出个别部门（单位）自查自纠开展地不细不深、整改进度相对缓慢、部分医疗机构耗材网采率依然偏低等问题，并进一步提出整改要求。会上银川市医保中心、兴庆区医保局、永宁县医保局、自治区人民医院、银川市中医医院、国龙医院负责人分别汇报交流了医疗保障领域突出问题专项治理工作情况。

会议要求，要强化工作措施，进一步提升治理成效。一是要落实“月报告、月调度”工作机制，明确目标任务抓好落实，确保信息沟通传递顺畅，工作衔接精准到位。二是要落实问题整改销号机制，细化问题台账，明晰整改进度汇总表，对问题逐一跟踪整改销号。三是总结工作亮点、提炼专项治理工作的好经验、好做法，充分发挥典型引路作用。四是梳理典型案例，达到以查促改、以案促治的管理效果。

最后，银川市医疗保障局党组书记、局长雷静同志强调，下一阶段区、市专治办及市医保领域专项治理工作领导小组将加强督查督办，促进专项治理取得实效。全市各级医疗保障部门、经办部门、定点医疗机构要以更加强烈的责任感和紧迫感做好专项治理各项工作，确保按时保质完成既定目标任务。一是要从深从细查问题，从药品医用耗材集采常态化制度化开展、落实药品医用耗材阳光挂网政策、医保基金合理使用、体制机制改革上找问题，让影响和制约发展的体制机制障碍、制度漏洞逐一浮出水面、现出原形。二是要从严从实抓整改，对专项治理以来，自查、抽查、巡查发现的问题，进行再梳理、再研判，不回避、不拖搪，见人见事、依法惩处，切实做到“问题不查清不放过、整改不到位不放过、责任不落实不放过。”坚决消除顽瘴痼疾，改在实处，取得实效。三是要真督实查压责任，对督查中指出的问题，要高度重视，积极整改，对打折扣、搞变通、不担当、不作为、进展缓慢、推进不力的，严肃追究责任，公开通报曝光。四是要标本兼治利长远，将好的经验做法固化为制度，进一步提升制度完备性，健全完善医药耗材采购、基金监督管理、医疗服务价格管理、支付制度改革等方面监管机制，发挥制度建设治本作用。她要求，全市医疗保障系统要继续深化思想认识，在科学管理中找方法，在严格制度上建机制，在长效常态中定措施，继续齐心协力，统一标准，确保医疗保障领域突出问题专项治理工作取得更好的实效。

兴庆区医疗保障局“四点”共促  

推动专项治理落地见效

兴庆区医疗保障局对照自查自纠工作要求及专项治理重点，精心组织，周密部署，实打实查，点对点治，“四点”共促，扎实推动卫生健康领域突出问题专项治理工作落实落地，见到实效。

    加强组织领导，明确“重点”。局党组高度重视此项工作，成立了兴庆区医疗保障局专项治理工作领导小组，先后召开动员部署会、推进会7次，专题学习会议5次，传达学习自治区专项治理工作领导小组第三次会议，银川市专项治理工作领导小组第五、第六次会议精神及区市、兴庆区的实施方案，为专项治理取得成效夯实了组织基础。区市专治办、医保局专项督导后，兴庆区医保局及时讨论完善任务分工，细化问题清单和整改清单，进一步明确各项任务、具体问题参照清单，并加强对医疗机构的指导，压实主体责任，高位推动专项治理工作开展。

突出问题导向，消除“痛点”。定期开展医保相关法律法规培训、“每周一讲”医保业务培训等，及时学习领悟并严格规范执行医保新政策，提高工作人员业务水平，切实保障参保群众权益。制定《兴庆区医疗保障经办窗口工作管理制度》和《兴庆区医疗保障经办窗口服务规范（试行）》，不断提升工作人员服务意识。同时，充分利用“互联网+”等信息手段，展播“基金监管”“医保待遇政策”等4个原创短视频，140个社区（村委）、600余家定点医药机构电子屏持续滚动播放基金监管宣传标语，公开举报渠道与奖励措施。印制兴庆区“暖心医保·惠民先锋”宣传手册1万册、抽纸等宣传品2万份，发放《条例》《办法》等折页1万张，利用步行街74块高清屏循环播放宣传电子海报，提高群众对基金监管、政策待遇知晓率。

切实为民服务，疏通“堵点”。全面推行证明事项告知承诺制，简化办事流程，在申报程序、提交材料、办理时限上做减法，在服务质量和服务水平上做加法。完善“一窗接单、后台处理”模式，有效推进“一站式服务、一单制结算”，提升行政服务效能，让参保人能更快速、更便捷享受医疗保障待遇和服务。结合“放管服”改革，将城乡居民参保登记、信息变更、查询、出具参保凭证3大项4小项政务服务事项已下放至乡镇街道办理。依托银川创建“两病”示范市，将高血压、糖尿病“两病”资格认定下放至乡镇卫生院和社区卫生服务中心，让群众确诊后马上享受慢特病门诊待遇，确保每一位慢特病群众都享受到医保报销。

坚持精准发力，攻克“难点”。公开选聘医保基金社会监督员10名，联合第三方公司对辖区内4家乡镇卫生院、35家村卫生室及530家定点协议零售药店开展医保基金稽核工作，目前已全部完成稽核，相关违规问题经呈报银川市医保服务中心，已对16家药店暂停医保协议1-6个月不等，解除医保协议2家，扣除160家药店涉及违规资金10.7万元。7月24-26日银川市医保基金监管飞行检查随机抽取兴庆区大新镇、掌政镇、月牙湖乡卫生院，查处违规使用医保基金并进行清算追回。

坚持“四聚焦”促进“四提升”扎实推进医疗保障领域突出问题专项治理 

为扎实推进辖区卫生健康与医疗保障领域突出问题专项治理工作，落实落细专项治理重点任务，金凤区医保局以“严细深实勤俭廉+快”的工作作风，扎实推动专项治理各项任务落地见效。

坚持价值导向，聚焦组织领导，提升治理实效。一是提高思想认识，高度重视卫生健康与医疗保障领域突出问题专项治理工作，成立以党组书记为组长的专项治理工作领导小组，制定《金凤区医疗保障局关于落实卫生健康领域突出问题专项治理工作方案》和重点任务分工表，明确责任领导、责任人及完成时限。二是强化动员部署，召开专项治理工作动员部署会，传达区、市关于会议精神及典型案例等。三是强化部署安排，分解重点工作任务，明确现存问题及下一步工作计划，通过干部职工、局务会议等安排部署专项治理重点工作。同时领导干部前往定点医疗机构进行现场督导，实地查看专项治理工作推进情况、医保信息平台运行、基金监管等工作。截止目前，已召开7次工作部署会、现场督导调研5次。

坚持目标导向，聚焦重点任务，提升工作实效。一是严格开展医保基金监管检查“全覆盖”，持续开展打击欺诈骗保专项行动。制定《金凤区2022年医疗保障基金监督检查全覆盖方案》及《金凤区2022年打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》，联合第三方专业稽核人员对辖区定点医疗机构开展现场稽核。截至目前已完成294家定点零售药店现场检查，并将前期检查结果呈送至银川市医保服务中心，追回违规医保基金1.15万元、暂停医保协议4家。二是组织辖区定点医疗机构开展药品耗材集中带量采购、做好医保医用耗材动态维护工作。同时联合卫生健康部门对两镇卫生院的药品耗材采购使用工作开展督查。2021年度，定点医疗机构药品线上采购率为100%。三是扎实推进医保支付方式改革。对接辖区卫生健康部门，掌握医疗健康集团的建成发展情况，推进县域紧密型医共体医保支付方式改革,做好与市级医保支付方式有效衔接。四是加强医疗机构接口改造工作督查跟进。截止目前，辖区2家乡镇卫生院都已通过测试并接入医保新平台，第二三批接口改造完成率为100%。五是积极配合市级医保部门开展辖区定点医疗机构医保基金飞行检查，现已检查完成，正在对查出问题进行处理。

坚持问题导向，聚焦长远发展，提升整改实效。一是利用干部职工会议、局务会议等加强药品耗材集中采购政策学习与解读，集中观看政策解读小视频。二是向辖区定点医疗机构及医保经办科室发送责令退款通知书，现已成功追回2021年现场稽核违规医保基金4000余元。同时对2019-2021年违法违规医保基金是否全部追回、计入专户、资金入账证明资料、凭证是否完备齐全等进行全面核查。三是起草制定《金凤区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，明确基金监管体制改革任务、各部门医保基金监管职责及实施步骤。四是开展医保经办人员培训学习，加强政策解读与实践，提升经办服务能力与效率，并将《宁夏医疗保障经办政务服务事项清单》、《宁夏医疗保障经办服务办事指南》、《宁夏回族自治区医疗保障窗口服务规范》相关内容进行印制、公布，确保按流程、规范、时限处理好每一项业务。现开展线下培训4次，覆盖镇村医保专干、网格员等100余人次。四是及时规范处理政务微博、智慧金凤等平台群众咨询，回应群众关切。同时严格做好线上异地备案审批，确保在2个工作日内完成审核，对材料上传不全、信息有误的群众及时电话告知并协助完成备案申请。共审批备案139人次；解答微博咨询1例、回复12345平台案件18件。五是优化异地手工零星报销流程，使用OCR扫描技术比对国家编码结果打印比对清单，明确患者诊疗项目医保报销类别，做到一单制结算，有效缩短经办流程、提高结算准确率。2022年累计完成手工（零星）报销400余人次，累计支出基本医保基金190余万元。

    坚持结果导向，聚焦补齐短板，提升宣传实效。一是扎实开展基金监管宣传月活动，以解读《办法》为纲，系统宣传解读《条例》等法规政策，加强展示工作成果。宣传月期间，各镇街进社区（村）累计开展线下宣传30余次、悬挂横幅300余条、发放宣传折页和宣传品2万余份、电子屏滚动播放宣传标语5万余次、制作发布基金监管微视频3部、各类政策文章10余篇，阅读量达4万余人次。二是发布《关于公布金凤区医疗保障领域突出问题专项治理问题举报方式的公告》，设立专项治理与基金监管举报电话、举报信箱等，通过“金凤医保”微信公众号、门户网站等形式广泛宣传公布。截止目前，暂未收到相关举报投诉信息。三是严格落实《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》相关文件要求，明确受理要求、规范受理流程。截至目前，暂无需移送的信息。

强部署，抓落实，永宁县医保局扎实做好医疗保障领域

专项治理自查自纠工作

为进一步深化“改进作风 提升质效”专项行动，落实自治区、银川市医保局关于开展卫生健康领域突出问题专项治理工作部署和要求，切实提高我县卫生健康及医保领域突出问题专项治理工作整改效果，管好用好老百姓的“看病钱”“救命钱”，永宁县医保局统筹谋划，细化工作措施，优化成果运用，做细做实卫生健康领域突出问题专项治理自查自纠工作，为全县经济社会高质量发展做好医疗保障答卷。

一、刀刃向内，持续推进自查自纠回头看

一是以会促改明责任。把专项治理自查自纠作为关键举措，一体化推进“查、改、建”工作，标本兼治、精准施治。于6月9日上午组织党组成员、股室负责人召开专项治理推进会，对专项治理自查自纠工作再安排、再部署。态度鲜明点出问题，明确整改要求和具体整改措施。二是提档升级再加压。同日下午，由县分管副县长李淑娟主持召开全县医疗机构卫生健康领域专项治理推进会，压实政治责任，明确第一责任人，要求对整改情况跟踪问效，确保专项治理工作不走过场。

二、靶向发力，全面落实问题清单查立改

（一）动态销号促推进。一是对照清单“查” 。针对问题清单梳理出的问题，明确整改措施、完成时限和责任人，边查边改，边改边立。确保问题查深查透，对发现的问题做到立查立改。二是聚焦问题“改”。抓好结合，将专项整治“回头看”与医疗保障经办机构和定点医药机构自查自纠工作、医保基金监管全覆盖、打击欺诈骗保专项整治结合起来，进一步推进卫生健康领域专项治理工作整改到位。

（二）强化督导见成效。坚持“即时查”“当下改”与“长久立”相结合，以有力有序的问题整改推动专项治理取得实效。一是在“查”上敢较真。针对县域内18家定点医疗机构，充分将智能审核与日常稽核相结合，会同第三方机构共同开展专项检查，加强对县域内9家诊所、136家定点零售药店开展医保卡违规兑付现金乱象及药品价格违法行为重点整治及日常监管，目前已完成9家医疗机构、70家零售药店的清查工作。二是在“改”上真用力。对突出问题抓常抓细，加大监督检查力度，确保定点医疗机构、药店全覆盖，并将通报情况应用到考核结果中去，进一步建立健全作风建设机制。

三、三方合力，巩固深化专项治理见实效

“三管齐下”，推动自查自纠见行见效。一是压实自查自纠主体责任，联合永宁县卫健局对县域内医疗机构进行培训指导，整改“旧”问题，防止产生新问题。二是对照自治区、银川市卫生健康和医疗保障领域专项治理工作重点，将专项治理工作与基金监督检查相结合，对全县医疗机构医保基金使用情况进行全覆盖专项检查，切实扛起医保基金监管责任，守好人民群众的“救命钱”、“保命钱”。三是严格落实目标整改任务，将专项治理工作与“改进作风提升质效”专项行动紧密结合，以“严细深实勤俭廉+快”的工作作风，推动专项治理工作常态长效开展。坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。