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石嘴山市医保局“三个聚焦”织密医保基金“安全网”

永宁县医保局“强组织 重监管”筑牢基金安全防线

惠农区医保局“四个突出”推动医保提质增效

青铜峡市医保局“三个强化”抓好医保经办业务内控管理

石嘴山市医保局“三个聚焦”

织密医保基金“安全网”

今年以来，石嘴山市医保局深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，紧盯主题教育调研中发现的部分死亡人员家属冒领个人账户的风险隐患问题，积极促进调研成果转化，采取积极措施从源头上防范医保基金流失，管好用好老百姓的“救命钱”。

一是聚焦数据共享，严堵基金漏洞。主动对接石嘴山市社保中心、市疾控中心，签订死亡人员数据共享协议，打通数据交换通道，建立信息共享机制，及时获取死亡人员信息。共享信息由原来一季度变为一月一次，确保死亡人员数据及时反馈；按月与宁煤企业沟通上报死亡人员数据，及时终止参保信息，避免个人账户多划及冒用死亡人员信息骗取医保基金，造成医保基金“跑冒滴漏”。

二是聚焦日常监管，加强信息维护。为了保障参保人的合法利益，按照文件规定“参保人员死亡后，其个人账户余额一次性支付给其指定受益人或法定继承人”。工作人员逐个梳理核对死亡人员信息，通过登报的方式告知已死亡人员家属到医保窗口办理个人账户一次性支取手续，确保其家属及时清退个人账户基金。

三是聚焦特殊群体，强化事后监管。在办理死亡人员个人账户一次性支取手续时，对未及时申报死亡终止参保继续划拨个人账户的人员，通过医保系统在个人账户余额中扣回多划拨基金；对扣回金额个人账户余额不足的，及时发放《限期退回医疗保险基金通知书》，告知家属医保基金退回金额、退回方式、退回银行及冒用医保基金不良后果。通过电话工作人员积极跟踪退款进度，确保多划拨个人账户基金全额退回基金账户。截止目前已催退死亡人员家属退回个人账户医保基金18666元。

永宁县医保局“强组织 重监管”

筑牢基金安全防线

为全面推进医疗保障基金监管制度改革，提升永宁县医保治理能力，严守基金安全防线，永宁县多措并举，持续发力，全力守好人民救命钱。

一是加强组织领导，强化制度倒逼。坚持以协议约定为前提，与191家定点医药机构签订《宁夏回族自治区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《宁夏回族自治区基本医疗保险定点零售药店服务协议》，通过签订医保服务协议，进一步明确了定点医药机构服务要求，规范定点医药机构服务行为，开展定点医药机构医保违规行为自查自纠工作，压实定点医药机构规范使用医保基金主体责任，构建基金监管制度防线。

二是强化线上监管，落实智能监管。以自治区智能监管子系统为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监管，全面落实定点医疗机构事前、事中、事后监管。加强药品（耗材）购销存管理，督促医药机构购销存系统与系统及时对接，引导定点医药机构规范服务行为，提升智能监控功能。积极推进对重点人群、关键场所、关键环节实时监控，全面推进医保电子凭证应用，实现一人一卡，实时验证，提高打击欺诈骗保的精准性和时效性。截止当前，通过智能监管，追回违规使用医保基金1.05万元。

三是聚焦日常管理，构建联动格局。建立常态化基金监管制度，制定年度监管检查计划，开展定点医疗机构检查全覆盖。加强与县卫健、公安、市场监督、财政等部门协同，聚焦重点对象、重要药品耗材，通过线索核查、联合侦办、督查督导的“集群”行动，开展打击欺诈骗保专项整治行动。集中开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治”行动、普遍性违规问题整改“清零行动”，持续打击报销门诊大病费用中存在的违法违规行为，确保问题整改清零。2023年，通过开展全覆盖及专项检查，已实现定点医疗机构检查全覆盖，追回违规使用医保基金440万元。

惠农区医保局“四个突出”

推动医保提质增效

今年以来，惠农区医疗保障局全面贯彻落实党的二十大精神，深刻认识新时代医保工作面临的新形势，准确把握新定位，明确新要求，自觉把医保工作放到民生保障事业中去思考、谋划，进一步夯实待遇保障基础，提升群众医疗保障获得感。

突出党建引领业务，撑起“惠民医保”保障伞。打造党建宣传阵地，建立常态化线上线下学习机制，采用“主题党日+”模式、青年干部“微课堂”“新青年读党史”“青年干部读党的二十大原文”等形式，积极开展“读书班”、知识竞赛、演讲比赛等活动，深化理论学习成效。充分发挥党的建设示范引领作用，打造“惠民·暖心医保”党建品牌。落实落细医疗保障制度，持续巩固医疗保障费用“一站式”结算成果，落实特殊困难群体就医报销倾斜政策，累计落实普通门诊、门诊大病、住院、异地就医、医疗救助等待遇17.60万人次8848.43万元，切实增强三重保障梯次减负功能。

突出服务能力提升，架起“暖心医保”连心桥。研究制定了医保政策宣传培训工作方案，围绕门诊待遇、异地就医等重点政策法规，组织开展集中培训6期。加强岗前培训、岗位练兵、轮岗交流，搭建政策研学、业务交流平台，化“灌输式”为“互动式”，形成学政策、讲案例、强规范的学习机制，促进各级医保经办人员业务素质全面提升。依托“我的宁夏”APP搭建“惠农医保”线上服务专区和局官方微信公众号医保自助服务区2个专区，汇集参保登记、医保缴费、异地就医备案等业务线上办理途径，为群众提供线上定制化医保服务。探索打造燕子墩乡海燕村“15分钟医保服务圈”建设，实现医保服务事项就近办。持续推动“医保+医院”深度联动，实现出生“一揽子事”在生育医院“一窗受理，一站办结”。

突出监管能力提升，筑牢“法治医保”防火墙。组织全体干部及定点医疗机构负责人开展医疗保障基金监管法律法规集中学习和及警示教育等8次。建立“日常稽核+专项检查+重点抽查”形成常态化检查机制，开展门诊大病百日攻坚专项整治和门诊统筹专项检查，引入第三方专业力量，通过对大数据分析职能手段辅助检查，累计扣除医疗机构违规资金71911.91元，约谈医疗机构5家。指导经办机构开展内控管理自查自纠，完善《社保经办中心不相容岗位分离制度》《社办经办中心内部控制执行责任追究制度》等内控制度23项。

突出政策宣传解读，传播“智慧医保”好声音。印制跨省异地就医政策解读、门诊慢特病保障政策解读、新生儿医疗保障服务指南等“集成办”政策宣传资料、宣传品8万余份，前置医保政策宣传窗口，在医院候诊大厅、药店柜台等地设置宣传架，实现各类政策“精准投放”，促进“医保+医院”“医保+药店”深度联动。充分利用抖音、微信公众号、视频号等媒体平台推送政策法规解读视频、漫画、图解政策等内容38期，政策宣传视频20条，朋友圈DSP宣传覆盖28万人次，组织开展网络有奖答题1次，转发参与群众超3万人次。联合专业艺术团队，编制政策宣传诗歌、小品、歌曲、快板、三句半等节目，在海燕村、庙台乡、红果子镇、文景广场开展巡回演出4场。

青铜峡市医保局“三个强化”

抓好医保经办业务内控管理

医保经办机构是医保基金的“管理员”、人民群众的“服务员”、医保政策的“宣传员”，抓好医保经办机构内部控制管理工作，意义和责任十分重大。根据自治区医保局《2023年全区医保经办机构内控管理监督检查工作方案》(宁医保函〔2023〕51号)精神，青铜峡市医疗保障局通过自查自纠、接受吴忠市交叉互查及自治区督查等方式，采取“三个强化”举措，切实找准医保经办工作的短板弱项，维护基金安全和群众合法权益。

一是强化组织保障，主要领导亲自抓。为使医保经办内控管理工作取得好的实效，形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓的工作组织，并提出健全制度、狠抓规范、全覆盖开展内控工作的明确要求，从组织架构上构建相互监督制衡的内控工作链条。

二是强化制度建设，照章办事规范抓。对单位现行制度进行梳理，补充修订完善内部管理相关制度，形成《青铜峡市医疗保障局内控管理制度》《青铜峡市医疗保障局业务经办流程》《青铜峡市医疗保障局财务管理制度》，建立“事有人办、责可溯源、流程规范”的工作机制，压紧压实责任，对参保缴费、医保结算、基金财务、监控稽查等各项业务全流程制度进行规范，用制度管人管事，切实维护基金安全和群众合法权益。

三是强化分类管理，对标对表精准抓。对自查自纠、吴忠市交叉互查、自治区督查反馈的所有问题清单逐一分解到到各责任科室，明确整改责任人及整改时限，对重要问题明确整改标准，做到原原本本、一件不漏的抓好整改，在全局上下形成态度端正、行动有力的整改氛围。截止目前，共查出问题32条，需要立即整改的已全部完成整改，需要长期坚持的，已建立健全相应的长效机制，根据制度长期坚持。涉及的违规金额11351.59元全部追回。

下一步，青铜峡市医保局将继续加强日常内部控制监督检查力度，对医保经办中心及业务代办点重点业务进行不定期检查，围绕日常运行中“堵点”“难点”问题，不断完善修改内控相关制度，确保医保基金安全有效运行。