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银川市大力推进医保五级经办业务一体化服务改革

金凤区医保局奏响为民服务“三部曲”，织密医疗保障“三张网”

惠农区医保政策综合施策 着力减轻群众看病就医负担

吴忠市医保局做好“五篇文章”，让人民群众在医保高质量发展中更有“医靠”

银川市大力推进医保五级经办业务一体化服务改革

自全区开展医疗保险五级经办以来，银川市医保部门深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，以便民利民为目标，扎实践行“优质、高效、便民、利民、贴心”的服务理念，完善市、县、乡、村一体化立体式综合性经办服务机制，持续推动医保经办服务下沉工作向纵深开展。

强化组织领导，完善工作机制。一是牵头联合银川市委编办、财政局、人社局、卫健委、审批局等多部门印发《银川市医疗保障五级经办业务一体化服务改革实施方案》，统一思想认识，强化组织领导，明确任务目标，细化责任分工。各县（市）区医保部门迅速行动，积极制定经办服务事项下沉工作方案，为推进“五级”医疗保障经办服务体系建设提供政策支持。二是成立了银川市医疗保障服务中心五级经办业务工作领导小组，压实工作责任，强化问题导向，为推进五级经办工作提供管理保障。三是制定了《银川市医疗保障五级经办人员队伍服务能力建设工作方案》，以医疗保障经办业务下沉为抓手，为建设一支便民、惠民、利民的医保五级经办队伍提供制度保障。

加强体系建设，提升服务质效。一是推进医保经办机构端口前置、关口前移、服务下沉，逐步实现乡镇(街道)、村(社区)便民服务中心医保服务全覆盖，构建起多网点、全覆盖、优服务的医保经办服务新格局。二是明确下沉经办服务事项。通过宁夏医疗保障信息平台与宁夏一体化政务服务平台政务外网对接，实现15项医保经办服务事项乡镇（街道）全覆盖、9项医保经办服务事项村(社区)全覆盖。三是按照统一赋权、统一办理流程、统一服务标准，做好业务下沉事项的办理、医保政策、法律法规的宣传咨询及相关数据统计等工作。

强化队伍建设，提高经办能力。一是组织对各县（市）区开展实地调研，了解工作推进难点，并提出意见和建议，统筹推进经办业务下沉工作。二是将医疗保险五级经办业务培训工作纳入《银川市医保政策讲堂“六进”实施方案》，有组织、有计划、有要求地推进五级经办医保政策培训工作。三是组织各县（市）区医保经办人员开展医疗保障政策业务培训，采用互教互学、案例教学等多种形式，紧密贴近医保经办工作实际，增强培训实效性。四是各县（市）区医保部门结合工作情况，有计划有步骤、分期分批对辖区街道、社区医保业务经办人员开展培训。通过分级培训、现场实操、蹲点帮扶、线上交流等方式，提高经办人员业务素质、操作技能和服务水平。市级医保经办部门及各县（市）区组织乡镇（街道）、村（社区）开展业务经办流程及医保政策等内容培训近600余人次。2023年，银川市乡镇（街道）、村（社区）已实现医保经办服务事项下沉全覆盖，下沉事项乡镇（街道）办理30500件，（村）社区办理4230件。

金凤区医保局奏响为民服务“三部曲”

织密医疗保障“三张网”

金凤区医疗保障局深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚持学思用贯通、知信行统一，织密医疗保障“三张网”，切实提升群众获得感、安全感、满意度，确保主题教育取得实效。

奏响打包服务“交响曲”，织密惠民“保障网”。紧紧围绕主题教育总要求，坚持实干担当促进发展、践行宗旨为民造福，发挥兜底作用，进一步完善医疗保障制度体系。全力推进城乡居民医保参保征缴工作，2023年度城乡居民缴费人数为20.06万人，缴费率为103.22%，困难群体基本医疗保障率达到99%以上；2024年参保缴费人数为205524人，缴费率为100.5%，困难群体基本医疗保障率为100%。优化基本医保、大病医保和医疗救助三重保障制度“一站式”结算，2023年度金凤区一站式救助9381人次、救助金额为484.6万元；开展医疗救助手工核报50人次，救助金额55.9万元；手工零星报销322人、医保支付131万元；一站式住院结算28161人次，基本医保支付9902.64万元，大病保险支付1329.88万元，医疗救助等支付370.67万元。

奏响精细服务“合奏曲”，织密监管“防护网”。开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为专项检查及定点医药机构监督检查全覆盖。现场检查协议零售药店549家，进一步规范药品经营行为，建立健全协同监管机制，联合公安、检察等部门现场检查4次。严格开展新申请零售药店定点工作，现场根据申请表逐项核对检查，共计核定定点47家。充分运用宁夏医疗保障信息平台智能监控系统对两镇卫生院日常诊疗行为开展监管，严格执行三级审核要求，2023年共完成疑点数据审核39人次。

奏响嵌入服务“协奏曲”，织密经办“服务网”。明确工作目标，建立工作推进表、经办业务工作流程图，及时规范处理政务微博、智慧金凤等平台群众咨询，回应群众关切，共解答微博咨询8件、回复12345平台案件125件、回复人民网留言3件次，审批备案986人次、医保关系暂停接续等业务8000余件次。优化医保经办力量，年度开展政策培训15场次，覆盖基层医保人员、网格员、定点医药机构工作人员800余人次，提升政策知晓能力。稳步推进医疗保障经办服务事项下沉工作，金凤区所辖共8个镇（街道）、85个村（社区）均已配置乡镇一窗且分配账户和医保办理权限，建立健全人员动态管理机制。

惠农区医保政策综合施策 着力减轻群众看病就医负担

惠农区医保局坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，着力建设智慧化、标准化医保服务体系，建强基层医保公共服务体系，医保服务规范性、可及性、便捷性日益增强。

标准引领，着力构建标准化服务体系。以群众需求端为导向，对惠农区29项城乡居民医保服务事项进行全面梳理，实现事项名称、经办方式、申办材料、办理流程、办结时限、服务标准、政策依据、办理条件“八统一”；进一步简化办事流程，规范精简业务表单，实现一单申请，目前，29项医保业务已实现全区通办。“一窗式”综合柜员制全面落实，所有医保业务事项一窗受理、一站服务，后台分办联办快办，让参保群众办事只进一扇门、只取一个号、只在一窗办。配置统一的标识标牌、宣传展架、硬件设施等，建立了首问负责制、公开承诺制度、一次性告知制度、限时办结制度等12项服务制度，以标准规范服务行为，提升服务水平。目前已下沉乡镇（街道）医保服务事项15项，村（社区）医保服务事项9项。

延伸服务，打造基层智慧医保服务圈。将医保标准化服务站点建设同社区“邻里中心”建设协同推进，以乡镇（街道）、村（社区）三级经办服务为基础，实现医保经办服务全覆盖。拓展医院、药店、企事业单位、银行网点等多个维度的医保延伸服务，目前已建设各类医保服务示范点，其中，包括各个医药机构开通建设基层医保服务站（点），医保结算信息查询、城乡居民医保参保、异地就医备案、门诊慢特病申办等多个医保业务场景在基层可办，“三医联动”工作进一步深化，医保惠民服务更加便捷高效。

数智赋能，全面提升基层医保服务水平。大力推广医保电子凭证应用，稳步推进医保电子凭证在医保经办服务场所、两定医药机构等各类场景扫码应用，医保服务走进“码上办时代”。全面推进具有“刷脸”结算功能的医保综合服务终端在医疗场景落地应用，参保群众就医实现医保“无感支付”。以“惠农区医疗保障局”微信公众号和抖音号为载体，打造互联互通的线上服务矩阵，拓展医保“云服务”功能，实现尽可能多的医保服务事项“网上办”“掌上办”“不见面办”，发挥社区医保服务就近办优势，借助自助办理渠道指导、帮办、代办。依托“12345”政务服务热线系统，积极推进“政府热线AI人工智能+大数据+医保服务”的智慧医保服务体系，建设医保智能客服系统，将医保对外公共服务热线归集整合，实现“一号受理”；建设统一的医保政策知识库，实现“一库支撑”；提供7*24小时不间断的AI语音政府服务热线系统咨询服务，实现文本即时自动回复，探索视频办服务渠道，实现医保服务“一键直达”，真正打通医保经办服务最后一公里。

吴忠市医保局做好“五篇文章”，让人民群众在医保高质量发展中更有“医靠”

2023年以来，吴忠市医保局牢固树立以人民为中心的发展思想，坚持做好“参保扩面、待遇保障、基金监管、支付方式改革、经办服务”五篇文章，不断推进医保事业提质增效，有效提升广大参保群众的获得感、幸福感和满意度。

全力参保扩面，让保障更有质量。2023年全市基本医疗保险参保缴费人数为137.45万人，完成目标任务的100.73%，全民参保率稳定在95%以上。全面落实脱贫人口资助参保政策，有26.63万人困难人员享受参保资助政策，确保脱贫人口100%参保。开展因病返贫致贫风险的预警监测711人次，有效防止了规模性因病返贫致贫风险。2023年，全市有25.22万人次享受住院医保报销，统筹基金支出94345.9万元；有504万人次享受门诊统筹医保报销，统筹基金支出28978.7万元；有5.99万人次享受住院救助，门诊救助24.36万人次。

聚焦惠民利民，让保障更有温度。全面落实医保待遇清单制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。职工和居民政策范围内平均报销水平分别稳定在81%和73%以上。职工门诊共济改革平稳落地，全市61.5万人次享受门诊统筹报销，统筹基金支付4705.86万元，职工门诊慢特病病种由28种增加到41种，职工门诊慢特病病种由30种增加到33种。全市有4110人次通过国谈药品”双通道”，医保基金支付750.6万元。及时调整口腔种植医疗服务价格，单颗常规种植牙降至5500元，口腔种植费用告别“万元时代”。参加9批次374个品种国谈药品和214个品种省际联盟集中带量采购，中选药品价格平均降幅50%以上，最高降幅达93％以上。

守牢风险底线，让发展更可持续。扎实开展普遍性违规问题整改清零行动、门诊大病“百日行动”、精神类专科医院专项检查、打击欺诈骗保专项检查及医保基金监督检查全覆盖等，共处理定点医药机构132家次，追回违规医保基金1223.25万元。先后有6家定点医药机构和1家医保经办机构接受国家、自治区医疗保障基金飞行检查，按要求完成处理和整改工作。对纳入医保信用监管体系的876家定点医药机构，开展年度信用评价工作，对评为C级的4家定点医疗机构实行惩戒。

深化支付方式改革，让机制更有活力。不断深化DIP支付方式改革，最终形成核心病种2530组、综合病种2085组。确定150个临床路径明确的常见病、多发病在不同级别医疗机构结算时，均按照同质同病、同治同价的付费标准进行结算。在全区率先接入“国家分组付费中心”，实现自治区7家三级定点医疗机构及市域范围内62家定点医疗机构的实际付费，取得了阶段性成效。截至2023年底，全市住院次均费用由6236.94元下降到6116.45元，总体下降1.93%。平均住院日由改革前的7.55天降低为改革后的7.44天，下降1.46%。2023年，代表自治区接受国家（四川）省级交叉调研评估，得到评估组充分肯定。

强化机制创新，让服务更加规范。扎实推进医保经办“30分钟服务圈”建设，构建“市、县、乡、村”四级经办体系，将基本医疗保险参保登记、信息变更、信息查询、异地备案等14项医保经办服务事项下沉基层，建立以村医为骨干的“跑长”队伍，共受理并办结登记申报类事项2.4万件、待遇支付类事项921件、各类网上申报事项9032件，办结率100%。开拓跨省异地就医新通途，将“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗”等5种门诊慢特病治疗费用纳入跨省异地直接结算。在医药机构开通“刷脸”直接支付业务，积极推进“个人网厅”申领生育待遇，极大方便群众就医。全力推进医保电子凭证激活应用工作，全市激活总人数为112.26万人，总体激活率为83.05%，使用医保电子凭证结算占比58.17%。