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银川市医保局强化“五查”监管模式，全力守护群众“看病钱”“救命钱”
石嘴山市医保局“三个聚焦”强化基金监管，守好群众“救命钱”
吴忠市医保局强化“八项任务”，做好2024年医保基金监管工作
中卫市医保局多措并举不断织密医保基金“智能监管网”
银川市医保局强化“五查”监管模式
全力守护群众“看病钱”“救命钱”
医疗保障是事关人民群众健康福祉，维护社会和谐稳定的重大民生工程。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为深入贯彻落实习近平总书记关于加强医疗保障基金安全的重要指示批示精神，银川市医保局立足新发展阶段，贯彻以人民为中心理念，不断强化“五查”监管模式，提升基金监管能力建设，坚决守住医保基金安全底线。
以“解难题、炼队伍”为目标，实施“市+县”、“专家+执法人员+第三方”和“四不两直”的医保基金监管区域性“联查”，追查38家定点医疗机构违规基金1600多万元，促进了基金监管能力的均衡发展。
以“小切口、大深入”为突破，开展高值医用耗材、精神专科等14项“专查”，推动医保基金监督检查范围和检查内容不断向重点领域延伸。
以“明重点，全面查”为常态，落实线上智能监控+线下监督的“全查”，近三年检查定点医药机构5867家/次，追回违规基金1.03亿元，形成高压震慑，促进基金监管治理水平不断提升。
以“重履责、治源头”为引导，组织定点医药机构完成“自查”，整改各类违规问题1500多项，主动退回违规基金1000多万元，压实医药机构主体责任。
以“强预警、实时审”为支撑，强化医保信息化、大数据“智查”，筛查疑点数据3.4万条，追回违规基金640多万元，推动医保基金监管由事后审核向事前提醒、事中控制延伸，建立“3+1”医保反欺诈大数据模型，成为首批国家应用监管试点。
石嘴山市医保局“三个聚焦”强化基金监管
守好群众“救命钱”
2023年以来，石嘴山市医保局聚焦强化医保基金监管，扎实推进打击欺诈骗保专项整治行动，坚决守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”。
聚焦整治重点、强化执法监管。通过开展打击虚假就医、虚构门诊大病病情套取医保基金“百日专项整治行动”共计发现45家医疗机构存在违规问题并追回医保基金19.54万元，同时对8家二级以上医疗机构违规行为进行立案调查并予以行政处罚。在开展精神类专科医院专项整治行动中对2家医疗机构存在的违规行为予以查处追回医保基金21.77万元。通过区内飞检、交叉互检发现并追回3家医药机构违规资金93.56万元。
聚焦通报曝光、强化警示震慑。坚持把公开通报曝光作为筑牢基金使用常态化监管的重要抓手，通过定期梳理汇总医药机构在医保基金使用中存在的违法违规行为，持续强化医药机构在医保基金使用中“不敢违”、“不能违”的震慑，不断释放违纪违法必究的强烈信号，着力营造自觉维护基金安全的良好氛围。2023年，公开曝光典型违法违规使用医保基金案例7起，有力震慑了医药机构的违法违规行为，提升了定点医药机构、参保个人合理合规使用医保基金的底线意识，有效维护了医保基金安全。
聚焦能力提升，推进智能监管。创新监管模式及方法，探索建立了医保“互联网+智能监管”中心，创立“1+3”监管模式，既搭建1个监管中心，建立医保基金信用监管平台、定点零售药店视频监控、人脸智能识别3个监管系统，通过数字技术赋能，让医保基金监管更加高效、精准、及时。2023年，共计向40家定点医药机构筛查推送疑似问题信息3928条，为现场检查执法和精准打击违法违规行为提供技术支持。
吴忠市医保局强化“八项任务”
做好2024年医保基金监管工作
2024年吴忠市医保局坚持以管好用好老百姓“看病钱“救命钱”为核心，以医保基金监管作为推动医保事业发展的重要抓手，强化“八项任务”，着力构建全方位监管新格局，确保基金安全有序运行。
强化宣传培训，引导规范使用。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，面向监管对象、社会公众做好宣传解读工作，切实增强社会各界对《条例》等医保法规政策的知晓度，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。加大对基金监管行政执法队伍、经办机构人员和定点医药机构人员培训，着力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保生态。
强化专项整治，聚焦重点领域。聚焦民营医疗机构、职工门诊共济、居民门诊统筹、DIP支付改革等重点领域、重点对象、重点药品耗材，组织开展打击欺诈骗保专项整治，开展“双随机、一公开”监督检查工作，11月底前完成。同时，完成上级医保局下发的专项整治问题线索核查任务。
强化智能监管，提升监管效能。依托自治区医保信息监管子系统，加大定点医疗机构对事前提醒、事中预警、事后智能审核的应用力度。对审核发现问题按程序进行处理。深入推进医保智能身份识别系统应用，提高医保住院患者签到率和门诊统筹患者就诊身份识别率，落实实名就医，杜绝冒名就医、挂床住院、虚假就医。
强化全面监管，杜绝监管盲区。按照自治区医保局确定的2024年定点医药机构基金监管工作内容，有计划地对全市定点医药机构开展医保基金监督检查全覆盖工作。配合国家、自治区飞行检查工作，做好后续整改、处理工作。
强化信用监管，规范服务行为。有效运用自治区医保基金信用评价系统，通过数据采集、数据清洗、信用疑点分析、指标构建等评价系数，对全市定点医疗机构和定点零售药店开展医保信用评价，实行守信激励和失信惩戒机制，促使医保信用主体规范自身行为，优化医保生态环境。
强化综合监管，构建协同机制。积极协调卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、检察、纪检等相关部门，进一步完善基金监管部门协同机制，形成监管合力，定期汇总查处违法违规情况。强化基金监管结果应用，建立向公安欺诈骗保案件移送机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。
强化社会监管，拓展广度深度。向社会畅通群众举报投诉渠道，公开举报监督电话、电子邮箱等。广泛宣传违法违规使用医疗保障基金举报奖励政策，引导群众举报欺诈骗保行为。完善社会监督员制度，形成全社会共同监管的舆论氛围。及时曝光违法违规行为，形成震慑。
强化专业监管，夯实监管基础。整合全市监管执法力量，统一开展医保基金监管工作。通过“请进来、走出去”的方式对全市医保基金监管队伍开展培训，不断提升监管能力。梳理整理违法违规典型案例，形成行政处罚范例。着手制定《行政执法程序规范》，规范执法程序及相应的执法文书，提供执法规范参照，加强执法监督制约。
中卫市医保局多措并举不断织密医保基金“智能监管网”
医保基金智能监控是守护好人民群众“看病钱”“救命钱”的重要举措，也是贯彻落实好习近平总书记关于基金监管工作重要指示批示的关键一招。2022年以来，自治区医疗保障系统全面启动宁夏医保信息平台智能监控子系统，中卫市对标对表找差距，凝心聚力抓落实，及时跟进系统应用，实现了对全市医疗服务行为的全面、及时、高效监管。2023年，累计监测全市54家医疗机构，疑似违规数据23433条，核实违规数据10051条，疑似违规医保基金213.27万元，追回违规医保基金54.56万元。
强内功，练就过硬本领。在市、县两级医保智能监管全覆盖的背景下，市级医保部门用好“理论业务培训+面对面实地指导”两个抓手，“下沉式”深入基层，通过“面对面”“手把手”业务指导、开辟线上渠道沟通答疑等方式，全面加强智能审核人员业务能力和专业水平，在各级医保部门培育了一批智能审核和监控业务骨干，着力打造规范化、专业化的医保智能监管队伍。
借外力，补齐专业短板。中卫市各级医保部门严格执行自治区医保信息平台运行“46条规则”，针对定点医疗机构诊疗项目类、医保管理类、临床诊断类、药品类、临床路径类等进行事前预警、事中审核、事后监控，实现了智能监控审核定点医疗机构全覆盖，极大节约了人力成本，提高监管效率。同时，通过引入定点医疗机构医保、医疗专家，在疑难单据审核、争议问题处理等方面提供专业意见，增强医保智能监管工作的科学性、合理性和公正性，不断提高监管水平。
建机制，畅通交流渠道。制定“医保办主任例会制度”，按月召开全市定点医疗机构医保办主任例会，及时将智能监控系统中存在的普遍性违规问题反馈至各医疗机构，督促各定点医疗机构及时整改存在的各类问题。同时认真梳理智能监控系统在应用过程中存在的短板和不足，适时反馈至自治区医疗保障局及第三方平台管理，帮助及时强化系统补丁、解决系统漏洞、完善各项规则，促使监控系统在运行过程中更流畅、便捷。
广动员，构筑监管防线。通过召开会议、点对点宣传等方式，鼓励定点医疗机构主动对接智能监管子系统，扎实开展事前提醒、事中预警、事后监督，形成全流程监管。2023年，全市共32家定点医疗机构接入事前提醒，接通率37.20%。（市本级66.67%,沙坡头区66.67%,中宁县23.33%，海原县28.13%），22家定点医药机构事前提醒服务正常使用，占接通事前提醒定点医疗机构的68.75%，有效压实定点医药机构主体责任，调动医药机构使用积极性，规范医疗服务行为。面对专业人员少，疑似违规数量大的现实问题，中卫市各级医保干部不等不靠，将所有疑似违规问题一律按照违规问题进行复审，对申诉材料认真核查，并督促各级医疗机构充分提供作证资料，对于有争议的问题随机抽取医疗专家进行评审，最后通过申诉委员会最终定性是否违规，将最终违规问题反馈至相关医疗机构，督促其认真整改。
