石嘴山市亮明医保监管清单 夯实基金运行“安全盾”

中卫市开展定点医药机构自查自纠工作

西吉县多措并举持续推进医保基金监管

亮明医保监管“清单” 夯实基金运行“安全盾”

为加强医疗保障基金监督管理，纠正和查处各类违规使用医疗保障基金行为，石嘴山市医疗保障局不断创新监管方式，针对近年来医保基金监管领域常见违规问题进行梳理，形成了《2024年石嘴山市定点医药机构违规事项检查清单》，将基金监管工作重心从事后监督查处前移到事前问题预防，从源头上规范定点医药机构医保服务行为，为医保基金安全运行打好“预防针”。

坚持问题导向，做深做细问题清单研判。市医保局成立医保基金监督管理工作专班，以制定违规事项检查清单为抓手，收集整理日常费用审核稽核、各类监督检查中发现的违规使用医保基金问题，组织医疗相关领域专家召开争议问题研究会议；对不存在争议的普遍性、苗头性问题，直接纳入问题清单；对于存在争议的问题，通过深入探讨、研究论证等方式，形成相关评价标准、定性定量列出专业性意见，规范医保违规事项的合法性，不断提高问题收集、研判的准确性和权威性。

实行清单管理，规范医保基金使用行为。通过大数据梳理筛查、典型违规案例分析等方式，依托国家、自治区级飞行检查及各类医保基金监管专项整治工作中发现的普遍性问题，共确定石嘴山市定点医药机构在使用医保基金过程中常见的9类44条违规使用医保基金问题清单，违规事项详细列举各类诊疗项目中常见违规诊疗行为，并做进一步违规认定依据说明，着力提升问题清单的准确性和适用性，为定点医药机构安全使用医保基金点亮“灯塔航标”；定点医药机构可参照此清单开展自查自纠“回头看”工作，排查自身在医保管理、诊疗行为等方面的盲区和漏洞，提高自觉规范使用医保基金行为的“红线”意识，进一步压实定点医药机构医保基金使用的主体责任。

落实培训应用，强化问题自查和源头预防。全市医保系统积极组织各定点医疗机构开展学习培训，对照违规事项检查清单举一反三自查自纠，引导医保基金规范使用，切实增进各级医药机构对医保基金使用标准和范围的掌握；同时，充分运用信息化手段加强“检查清单”问题预防，将清单所列问题设置为各类诊疗行为的前置提醒，从预防角度为医保基金使用严格“把关”；对“检查清单”实行动态管理，定期将日常监管、专项整治等检查发现的新问题更新到“清单”中，将医保基金使用的“事后”监管转变为“事前”提醒。

引领标准实施，发布医保违规事项清单管理。石嘴山市医保违规事项检查清单的发布，为全市各级医保部门认定医保基金违法违规情形提供统一认定标准，进一步提升医保基金监管的规范化水平。明确医保部门将检查清单项目列为日常费用审核与基金监督检查重点，对检查前按规定主动及时退缴违规资金的医疗机构，依法从轻、减轻或者免除行政处罚；对拒不自查自纠、不及时退缴违规资金的，依法依规从严从重处理。

下一步，石嘴山市医疗保障局将持续深化检查清单落实，深入分析违规使用医保基金问题典型案例，定期形成定点医药机构现场检查问题清单，不断清理医保基金监管的盲点、堵点和痛点，切实维护我市参保群众合法权益和医保基金安全，为医疗保障基金监管提质增效。

中卫市医保局

开展定点医药机构自查自纠工作

为进一步规范定点医药机构、医保经办机构的医疗服务行为，全面自查自纠违规违法使用医保基金问题，推进各机构自律管理。根据《自治区医保局关于做好2024年全区定医保基金监管工作的通知》文件精神，中卫市医保局组织全市各定点医药机构、医保经办机构开展自查自纠工作。

一是高度重视，周密部署。制发《关于开展自查自纠工作的通知》，及时召集各定点医药机构召开自查自纠工作行动推进会，详细解读自查自纠工作要求，重点查找纳入医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用问题。

二是排查摸底，制定清单。认真梳理历年来飞行检查、专项检查、自查发现的违规问题，形成《中卫市定点医药机构自查自纠问题清单》，共152个问题。主要问题集中在重复或分解收费、超限定支付、串换项目收费、过度诊疗、过度检查。

三是自查自纠，取得实效。此次自查自纠时间段为2022年1月1日至2023年12月31日，要求定点医药机构严格按照清单内容，组织专门力量，逐项开展自查工作，对自查中发现的问题即知即改、立行立改、全面整改，主动将违规使用医保基金足额退回至医保基金账户，推动存量问题全面整改，确保合规合法使用医保基金。

下阶段，中卫市医保局将根据自查自纠情况，对定点医药机构、医保经办机构组织抽查复查，对没有履行自查自纠工作、敷衍塞责，不如实上报违规使用医保基金问题的，将严格按《条例》规定的处罚标准进行处理。

多措并举持续推进医保基金监管

为进一步巩固2023年度医保基金监管成果，落实《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法》，西吉县医保局多措并举持续推进2024年度医保基金监管工作。一是召开会议安排部署。在3月14日下午召开的2024年全县医疗保障工作会议上，重点安排部署了2024年基金监管工作。会议要求，一要全面压实基金监管责任。始终以习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神为指引，将维护医保基金安全作为首要任务，进一步强化守土有责、守土担责、守土尽责的责任担当。二要深入推进常态化基金监管。通过全面开展自查自纠、做实日常监管全覆盖、强化智能监控系统升级应用、推动飞行检查结果应用等措施推进基金监管常态化。三要聚焦重点深入开展专项整治。聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材开展严厉打击。四要全面强化社会监督引导。

二是深入开展自查自纠。对照区、市医保局下发的自查自纠违规问题清单，结合我县实际制定了《关于开展医保基金监管自查自纠的通知》，要求各定点医药机构要提高站位，认清形势，切实增强医保基金监管自查自纠工作的紧迫感，同时各定点医药机构要结合自身实际，对自查发现的问题认真剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，建立长效机制，要对违规使用的医保基金主动退回医疗保障基金专户，对相关违规问题全部整改。

三是继续开展医保基金集中宣传月活动。制作了《误伤》短视频、观看警示教育片、转载其他微信文章，通过新媒体等群众喜闻乐见的宣传形式，加强对医保基金监管相关政策措施的宣传解读，大力宣传打击欺诈骗保各种手段和措施。