各市、县（区）医疗保障局、宁东管委会社会事务局：

为贯彻《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）和《自治区医疗保障局关于做好2021年全区医疗保障基金监管工作的通知》（宁医保函〔2021〕37号）精神，进一步加强我区医疗保障基金监管工作，全面落实定点医疗机构检查复查全覆盖工作任务，自治区医疗保障局制定了《宁夏回族自治区2021年医疗保障基金监管飞行检查暨第二次抽查范围全覆盖工作方案》，现印发给你们。请按照方案要求，配合自治区医疗保障局完成全区飞行检查工作，并按程序做好本辖区飞行检查后续处理工作，切实提高我区医保基金监管成效。

自治区医疗保障局

 2021年10月 9日

（此件公开发布）

宁夏回族自治区2021年医疗

保障基金监管飞行检查暨第二次抽查

范围全覆盖工作方案

为深入推进我区医保基金监管工作，高质量完成2021年全区定点医疗机构抽查复查全覆盖任务。根据《自治区医疗保障局关于做好2021年全区医疗保障基金监管工作的通知》（宁医保函〔2021〕37号）等工作安排，特制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于医疗保障基金监管的决策部署。按照全区统一安排，在2020年全区打击欺诈骗保专项治理抽查复查和打击欺诈骗保专项治理“回头看”的基础上，进一步聚焦医疗保障基金监管重点，坚持问题导向，在全区范围内组织开展医疗保障基金监管飞行检查工作。进一步筑高墙、织密网，确保医保基金安全高效、合理合规使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众对医疗保障获得感和幸福感。

二、工作内容

（一）检查对象。

以市地级上一年度基金支付排名前30名的定点医疗机构为重点，结合投诉举报线索，兼顾《宁夏回族自治区2020年上半年二级及以上定点公立医疗机构医保各市信息》中相关指标明显异常以及审计、纪检监察等机关部门发现违法违规问题较为突出的定点医疗机构。

（二）检查范围。

1. 时间范围。一是检查2020年1月1日-2021年6月期间纳入基本医疗保险基金支付范围和医疗救助补助支付范围的所有医药服务行为和医保结算费用；二是复查2019年3月至2021年6月期间在《2021年全区定点医药机构现场检查清单》中已明确要求由各级医疗保障部门在第一次现场检查全覆盖查处的违法违规项目。

2.医疗机构范围。一是强化重点检查。针对《2020年二级以上定点公立医疗机构医保信息公示》（含综合指标和单项指标）指标排名靠前以及纪检监察、审计等机关和部门发现违法违规问题较为突出的定点医疗机构，结合医保基金结算情况，在各市地级分统筹区抽取1-3家定点医疗机构进行检查。其中，银川市抽3家定点医疗机构（银川市中医院、银川市第二人民医院、银川市第三人民医院）、石嘴山市抽1家定点医疗机构（石嘴山市第二人民医院）、吴忠市抽2家定点医疗机构（吴忠市人民医院、红寺堡区人民医院）、固原市抽2家定点医疗机构（固原市人民医院、原州区人民医院）、中卫市抽2家定点医疗机构（中卫市人民医院、宁南医院）；二是推进随机检查。先由自治区医疗保障局负责，以地市级为单位，通过大数据筛查确定2020年度基金支付排名前30名的定点医疗机构。后由各飞行检查组负责，以地市级为单位，在医保结算总费用排名1-10名的定点医疗机构中随机抽取4家，在排名11-20名的定点医疗机构中随机抽取1家，在排名21-30名的定点医疗机构中随机抽取1家。

（三）检查原则和要求。

按照“重点抽查”与“双随机、一公开”相结合，“规定动作”与“自选动作”相结合的原则,坚持督导检查全覆盖与抓重点补短板相结合、随机抽查与专项检查相结合、强化外部监督和加强内部管理相结合，分类推进全区飞行检查工作。

（四）检查方式。

根据本次飞行检查工作任务，自治区医疗保障局已对各地级市（分统筹区）上一年度基金支付排名前30名的定点医疗机构医保结算数据进行统一调取和初步筛查分析,各检查组可在已有数据的基础上，采集医院信息管理系统和财务管理系统数据，充分运用大数据分析、实地检查、盘库、突击检查等方式开展。

现场检查发现欺诈骗保等严重违法违规问题的，应立即向自治区医疗保障局汇报，经自治区医疗保障局同意后，协调定点医疗机构所在地医疗保障部门，主动联合公安、卫生健康等部门进行严肃查处。

（五）查处依据。

1.《社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医药机构医疗服务协议》等法律法规和协议约定；

2.医疗保障和卫生健康等部门的法律法规和政策制度以及医学诊疗常规等。

三、现场检查程序

（一）确定现场核查定点医疗机构名单。

各飞行检查组按照检查范围、检查重点、检查原则和要求，召开现场会，现场确定本次飞行检查医疗机构名单。一是将重点检查医疗机构确定为现场检查必查医疗机构；二是根据 “双随机、一公开”抽取的6家医疗机构名单，经各飞行检查组负责人及地市级医疗保障部门负责人集体讨论，并经自治区医疗保障局同意，在抽取的6家定点医疗机构中确定3家定点医疗机构进行现场检查。其中，在确定的3家定点医疗机构中，排名在1-10名的定点医疗机构不少于2家。

国家飞行检查组本年度已抽检的定点医疗机构，原则上不再重复抽检。因此，按照“双随机、一公开”的原则抽签时，先将国家飞行检查组已抽检的和已确定为本次重点检查对象的定点医疗机构对应的序号捡出后再进行抽签。

现场检查定点医疗机构确定后，由各飞行检查组具体负责，组织实施现场检查工作。

（二）核查定点医药机构自查自纠情况。检查组进点检查时，应先与被检查单位召开简短座谈会，宣读现场检查通知书，签订现场检查承诺书，听取被检查单位《2021年全区定点医药机构现场检查清单》自查自纠情况以及医保基金退回情况和整改情况的汇报，填写《2021年宁夏定点医药机构自查自纠情况统计表》(附表1)。

（三）核查全区第一次现场检查全覆盖情况。检查组进点检查前，应根据《2021年定点医药机构现场检查清单》（宁医保函〔2021〕70号）《自治区医疗保障局关于做好2021年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》（宁医保函〔2021〕84号）相关规定，安排工作人员对相关医疗机构《2021年定点医药机构现场检查清单》落实情况进行复核，已追回退回违规医保基金明显低于自治区医保提供疑似违规医保基金的，检查组应进行复核，经复核确有违规情况的，相关涉及违规基金应予以认定并追回，同时，填写《2021年宁夏定点医药机构第一次现场检查全覆盖情况统计表》(附表2)，各组应对清单落实情况进行综合分析，对清单落实不到位的要找准症结分析原因，提出整改意见。

（四）组织开展现场检查。

各检查组应以自治区医疗保障局提供的现场检查清单为切入点，在核实清单涉及相关违规问题的基础上，主动发现并查处相关定点医疗机构的其他违法违规线索，以确保现场检查实效。

现场检查应按照疑似违规线索合理统筹安排工作人员，确保现场检查有序推进,切实做到细致认真、科学严谨。一要根据《行政处罚法》《行政强制法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（医保局令4号）等法律法规，严格执行行政检查程序，确保现场检查的程序合规合法，证据详实准确。违法违规行为发生在2021年5月1日之前的，按照《社会保险法》相关规定进行处理；违法违规行为发生在2021年5月1日（含）之后的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行处理。二要根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医药机构医疗服务协议》和医学诊疗常规等找准疑似违规线索，准确定性违法违规情形，在认定现场检查违规情形时，定点医疗机构所在地医疗保障部门的分管负责人、督导员和相关工作人员应参与。违法违规行为定性存在较大分歧时可聘请相关专家进行论证；三要做好现场记录，所有已确认的违法违规情形必须要留存详细的书证记录并经检查双方相关责任人签字确认；四要做好总结汇总。现场检查结束后，要以被检医疗机构为单位，形成《自治区飞行检查组关于***医院检查情况的反馈报告》（一式三份，定点医疗机构、统筹区医疗保障局和自治区医疗保障局各1份）。以被检地市级分统筹区为单位形成《自治区飞行检查组关于***市飞行检查相关问题线索的反馈意见》（一式两份，统筹区医疗保障局1份、自治区医疗保障局1份），所有反馈意见、反馈报告、证据资料和违法违规明细均须双方以签字盖章等形式进行确认。《反馈意见》应对各医疗机构自查自纠和各地级市第一次现场检查全覆盖进行全面分析，要对飞行检查情况提出处理意见，涉及医保政策不完善或边界模糊的要在《反馈报告》中予以体现。同时，各检查组组长要对本组现场检查情况向自治区医保局分管副局长做专题汇报；五要按照现场检查程序，对现场检查的笔录、表格和相关证据进行整理，形成现场检查交接清单，以清单的形式移交辖区医疗保障部门，移交清单应一式三份，辖区医保部门1份，自治区医疗保障局1份，检查组1份；六要合理统筹安排检查时间，确保现场抽检高效、安全、有序。

四、时间安排及要求

本次检查分为前期准备、现场检查、延伸检查和处理、总结报送四个阶段组成。

（一）前期准备阶段（9月上旬-10月上旬）。由自治区医疗保障局负责，对各地市级（分统筹区）医保结算数据排名前30名医疗机构的就诊结算数据进行分析，形成现场检查清单。

由自治区医疗保障局牵头，召集各市、（县）区医疗保障局分管领导和检查范围全覆盖相关检查人员、第三方机构业务人员等召开全区定点医疗机构检查全覆盖工作部署启动会，安排定点医疗机构检查全覆盖工作任务。确定飞行检查组组员分工、工作流程和工作要求等。同时，对参加人员进行工作培训，签订保密协议。

（二）现场检查阶段（10月中旬-11月上旬）。

由各飞行检查组负责，在自治区医疗保障局指挥协调下，组织全区飞行检查工作的实施。

本次飞行检查分两批进行。2021年10月11日-21日对吴忠市、固原市和中卫市进行检查。2021年10月23日-11月2日对银川市和石嘴山市进行检查。

为确保现场检查的时效性，本次检查周末不休息连续工作，请各级医疗保障部门做好协调工作，确保不影响周末的正常检查工作。各级医疗保障部门、第三方服务公司应在确保各项工作顺利推进的前提下，尽量为飞行检查相关工作人员予以调休。

各飞行检查组现场检查结束后，由被检地市级医疗保障局负责组织召开飞行检查结果现场反馈及移交会。各检查组应将现场检查相关证据材料直接移交被检医疗机构所在地市级医疗保障部门。其中，现场检查通知单、现场检查承诺书、医疗机构自查情况统计表、第一次现场检查情况全覆盖情况统计表、飞行检查问题线索确认单、反馈报告和现场检查情况汇总表等应同时交自治区医疗保障局1份。

（三）延伸检查和处理阶段（11月上旬-11月下旬）。市地级医疗保障部门应根据飞行检查组现场检查情况，于11月30日前对本辖区的违法违规问题分类处理处罚。

1.对飞行检查组现场检查的医疗机构。由各级医疗保障部门负责，严格按照《自治区飞行检查组关于***医院飞行检查相关问题线索的反馈报告》涉及的违法违规情况和违法违规金额进行后续处理处罚。

2.对飞行检查组随机抽签抽中但未进行现场检查的医疗机构。由各级医疗保障部门负责，按照自治区飞行检查组飞行检查的标准和幅度进行后续检查和处理。

3.对医保结算总金额排名前30的其他医疗机构。由各级医疗保障部门负责，按照自治区医疗保障局提供的疑似违规清单进行清理。

（四）总结报送阶段（12月上旬）。由地市级医疗保障部门负责，根据自治区医疗保障局后续处理要求，梳理汇总辖区飞行检查涉及所有医疗机构的违法违规问题，并于12月10日前将本辖区飞行检查的处理处罚结果以书面形式报送自治区医疗保障局。同时，要对本次检查发现的违法违规案件形成典型案例，及时在媒体曝光。对符合《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号）移送条件的问题线索要及时移交纪检监察部门。

五、组织领导

为进一步加强全区医疗保障基金监管飞行检查的组织领导，确保有序高效地完成现场检查任务，根据我区实际，成立自治区飞行检查工作领导小组，下设督导指导组、飞行检查组和后勤保障组。

（一）工作领导小组。成立飞行检查领导小组，由自治区医疗保障局副局长李长存任组长，驻自治区卫健委纪检监察组副组长马辉、自治区医疗保障局基金监管处负责人刘秀文、自治区医疗保障监控信息中心主任郭伦、市地级医疗保障部门负责人雷静、梁庆、马海涛、海连鹏、李新忠任副组长，各市地级医疗保障局分管领导、自治区医疗保障局相关处室、中心负责人及业务骨干为成员。负责统一调度指挥现场检查工作，研究解决现场检查过程中出现的重大问题。同时，根据工作需要，组织相关人员赴各检查组进行现场督导检查。

（二）督导指导组。成立督导指导组，由自治区医疗保障监控信息中心主任郭伦任组长，副主任张智强任副组长，成员由自治区医疗保障监控信息中心、基金监管处相关工作人员组成。主要负责检查工作的前期筹备安排、重点疑似违规数据筛查，现场检查协调，组织飞行检查结果移送，后期处理处罚催办、飞行检查结果汇总等工作。

督导指导期间，应主动邀请自治区医疗保障局分管副局长、驻自治区卫健委纪检监察组有关领导参与检查指导。

（三）现场检查组。自治区医疗保障局根据工作需要，组建6个飞行检查组负责全区飞行检查工作。各级医疗保障局应根据自治区医疗保障局要求，从本辖区《医保基金监管工作专家库》 中抽取符合飞行检查需要的医保基金监管专家参与全区飞行检查工作。各飞行检查组组长原则上由地级市医保基金监管分管领导或自治区本级副处级以上领导干部担任。每个检查组应包括组长1名，督导员1名，医疗保障系统工作人员10名，第三方服务机构工作人员3人，共计15人，各被检地市级医疗保障部门应选派4名以上工作人员入组，在飞行检查组组长统一领导下配合检查组开展现场检查，飞行检查组长及组员明细另行通知。

由各市、县（区）医疗保障部门负责，原则上在本部门抽调基金监管经验丰富并持有行政执法证件的人员参与飞行检查。参与飞行检查的工作人员应携带行政执法证、笔记本电脑、执法记录仪等必要的执法证件和设备,被检地医疗保障部门负责为检查组提供打印机等办公设备，以确保飞行检查正常进行。

本次检查实行组长负责制，各飞行检查组组长负责组内全面检查工作，督导员应参与飞行检查重大事项决策，负责本组现场检查的督导督查、后勤保障和联系对接被检医疗保障部门等工作。其他人员在组长的指挥下开展工作。

第三方服务机构按照行政区划分别负责，平安公司负责石嘴山市、吴忠市和中卫市现场检查期间的第三方服务工作，国新健康负责银川市和固原市现场检查期间的第三方服务工作，人保财险公司选派2名有医保基金监管经验的工作人员配合平安公司。

（四）后勤保障组。成立后勤保障组，由自治区医疗保障监控信息中心副主任曹荣任组长，成员由自治区医疗保障监控信息中心马昊和机关服务中心丁朝阳组成。主要负责现场检查期间的车辆保障等工作。

根据现场检查需要，每个检查组按照2辆7座商务车计算，2021年10月11日-11月3日期间需要7座商务车6辆，5座轿车2辆，具体使用情况以车辆使用确认单为准。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各级医疗保障部门要从维护广大人民群众的利益出发，增强政治意识，提高政治站位，配合自治区医疗保障局开展好本次检查工作。要按照自治区医疗保障局统一部署，加强统筹协调，细化检查举措，明确责任分解，严格工作安排，召开工作推进会，确保检查工作各项部署落实到位;同时，各检查组要加强对检查人员管理，严格疫情防护要求，在医院开展工作期间要戴口罩，勤洗手，保持工作场所通风换气，保障身体健康安全。

(二)客观认定违法事实。各检查组要依据法律法规、医保服务协议文本、诊疗常规等有关规定，对定点医药机构违法违规使用医保基金行为准确定性，并做好与当地医疗保障和定点医药机构的沟通，最大限度地对所发现问题的定性达成共识。

（三）加强协同配合。各级医疗保障部门在现场检查和后续处理过程中要积极配合各检查组工作，主动协调卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，做好工作衔接，形成基金监管的合力，切实做到一案多查、一案多处。

（四）落实整改责任。各级医疗保障部门要对照检查中发现的问题，在做好后续处理工作的基础上，督促定点医药机构限期整改。对未整改或整改不彻底的，要加大处理处罚力度。

（五）严守纪律规矩。各检查组在检查过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，要严格按照法律法规的规定程序开展工作；要严格遵守廉洁纪律规定，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响其正常工作秩序。

附表1

2021年宁夏定点医药机构自查自纠情况统计表

备注：本表一式两份，一份交医药机构所在地医疗保障部门（市地级）；一份交自治区医疗保障局监控信息中心。

附表2

2021年全区定点医药机构第一次现场检查

全覆盖落实情况统计表

备注：本表一式三份，一份交定点医疗机构；一份交医药机构所在地医疗保障部门（市地级）；一份交自治区医疗保障局监控信息中心。