马丽委员：

您提出的《关于提高医保资金使用效率的建议》收悉，现答复如下：

一、医保资金尚未实现市级统筹的问题

2015年，我区已经实现城乡居民医保自治区级统筹。2016年，我区实现了职工医保自治区级统筹。目前，医保基金实行全区调剂金制度。

二、医保制度改革配合医联体建设、分级诊疗等问题

自治区政府先后印发了《自治区人民政府办公厅转发人力资源社会保障厅卫生计生委关于积极推进医疗医保医药联动改革实施意见的通知》（宁政办发〔2017〕42号）和《宁夏回族自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（宁政办发〔2018〕4号）。按照文件精神和改革要求，目前我区推行总额预付下的按病种和按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。支持自治区级县域综合改革试点，在试点县域探索医保总额预付管理。基层医疗机构按上年度住院和门诊费用支出情况，确定本年度包干费用，并对包干费用实行动态调整。

自我区医保制度建立以来，就制定并实施差异化报销制度，三级医院医保政策范围内报销比例最高仅为65%，而在一级医疗机构高达95%；转诊转院需要卫生部门开具证明才能予以报销，否则报销比例减半，以此促进分级诊疗。即便医保明确了差异化支付政策，但患者还是不愿在基层就诊。究其原因主要有以下几点：一是基层医疗服务能力弱，患者对基层服务能力不认可。二是未明确各级医疗机构的主治功能定位，致使医疗行业分级诊疗制度执行不到位。

三、化解市本级医保基金历年累计拖欠的公立医疗机构医保资金的问题

近期，印发了《国家医保局办公室关于开展专项整治拖欠定点医药机构医保费用专项行动的通知》，按照文件要求，我区积极开展专项整治自查工作。经排查，2019年5月31日前“两定机构”申报的应拨付医保费用已拨付到位，不存在拖欠医保费用的问题。其中，依据基本医疗保险定点医疗机构协议，对定点医药机构违反协议条款，依据协议约定暂停拨付、拒付费用并对已支付的违规医保费用予以追回的情况，不属于拖欠医保费用。对定点医疗机构，因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿，补偿金额由医保和医疗机构协商确定，剩余部分由医疗机构自担，这部分不属于拖欠医保费用。

再次感谢您对我区医疗保障工作的关注，欢迎继续关心、支持和监督我们的工作。

      自治区医疗保障局

      2019年8月21日