雷静、马宇桢、杨淑丽、张雷、陈艳菊、赵利宁、雷军委员：
您们联名提出的《关于加强医保基金监管队伍的提案》已收悉，感谢各位委员对医疗保障基金监管工作的关心和支持，我们对提案高度重视，认真研究办理，经商自治区编办、卫生健康委员会、市场监管厅，现将办理情况答复如下。
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，自治区医保部门坚决落实习近平总书记对做好医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终把加强医保基金监管作为首要任务，全方位多角度持续监管。在自治区党委、政府的坚强领导下，持续加大基金监管工作，目前全区已经形成并保持打击欺诈骗保的高压态势。
一、关于成立各级或地市级区域性医保基金专职监管机构
自治区医保局成立以来，大力推动全区各级人民政府将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，加强领导、统一部署、协调推进，不断压实各级医保部门基金监管责任，确保工作落到实处。针对全区各市、县（区）监管力量薄弱、从事医保基金监管工作人员不足100余人等现状，我局多次向自治区党委编办沟通汇报申请机构编制。一是针对增设基金监管机构事宜，按照《关于贯彻落实<中国共产党机构编制工作条例>进一步规范机构编制管理的通知》(宁编发〔2020〕6号)“论证机构编制调整事项时,应与机构编制部门深入沟通,充分征求意见，严禁各单位在机构编制事项上出现‘条条干预’情形”的要求，我局积极前往自治区党委编办协调沟通。自治区党委编办答复：自治区党委、政府印发《关于深化市辖区跨领域跨部门综合执法改革的指导意见》，要求整合执法资源，统筹执法力量，减少执法层级和执法队伍种类，切实完善基层治理体系，提升基层治理能力。其中应予以合并执法的医疗保障行政处罚事项6项，后因医保基金监管执法专业性较强，目前暂未实施。就目前全区机构编制控制规模来讲，无法增设基金监管机构。二是自治区党委编办2023年4月办理人大“加强基金监管体系和执法队伍建设”的建议时，向我局函复相关意见：“目前,各省区行政编制总量是中央依据人口、地域面积、国内生产总值、财政收入、行政区划等五项指标核定的,由于我区各项指标均较小,中央核定的我区行政编制总量全国倒数第一,仅相当于中东部省区一个地级市规模,要支撑一个省级架构运行,各层级各部门行政编制普遍偏紧。针对这种情况,为加强编制资源统筹,自治区党委编委印发了《关于统筹使用各类编制资源的实施意见》,提出‘机关+事业支撑机构’的方式,统筹机关和事业单位人员力量,保障工作需要。考虑到各级医疗保障局机关行政编制相对紧张且均下设事业单位的实际,建议可通过加强事业单位对机关工作支撑的方式,缓解机关编制不足等问题。”2024年4-7月，我局以提案办理为契机，先后4次前往自治区党委编办汇报成立专门监管机构事项时，自治区党委编办再次重申了上述意见。
二、关于强化基金监管队伍建设
近年来，我局高度重视基金监管队伍建设，在不断配强监管队伍的同时大力提升监管队伍综合监管能力。一是加强基金监管队伍人才配备。合理配置监管人员，在新招录人员时，将符合条件的医（药）学、法律、财务、信息等方面的专业人才招入监管队伍，成立以来新招录、调任医（药）学7名、法律2名、财务4名、信息4名专业人才充实到医保队伍，部分人员已充实到基金监管队伍中。二是强化基金监管队伍能力建设。着力建设复合型监管队伍，各级医保部门积极推动医保基金监管能力建设，以区外交流轮训、考察学习、集中培训、全区飞检工作调度等形式，对“区—市—县”三级医保监控队伍进行培训，组织了基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等监管系统业务培训，为基金监管工作储备了专业人员和能力基础,切实提高医保基金监管的能力和素养，基金监管力量得到有效强化。同时，抽调市、县监管人员积极参与国家和自治区飞行检查，通过以检代训对全区基金监管干部进行实战轮训强化锻炼，不断提升基层监管队伍业务能力。三是积极引入第三方力量参与监管。为落实“积极引入信息技术服务机构等第三方力量参与医保基金监管”要求，创新医疗保障基金监管方式，充分发挥专业技术支持作用，2022年10月我局印发《自治区医疗保障局关于引入第三方机构参与医疗保障基金监管的暂行办法》对第三方机构参与医疗保障基金监管予以明确。按照《办法》各地积极引入第三方力量参与基金监管和飞行检查，包括财务、法律、医学、信息等专业人员，基金监管和检查能力得到加强。四是智能化监管能力稳步提升。不断强化数据赋能，把提升医保基金监管的智能化水平作为医保基金监管工作的重中之重，印发《自治区医保局关于全面使用医疗保障智能监管子系统的通知》，加快医疗保障智能监控子系统落地应用。通过智能监管系统应用，有效增强了医保监管的针对性和精准度，进一步规范医疗机构的诊疗行为、增强医务人员的风险防范意识，确保医保基金安全高效、合理使用。
三、关于完善执法体系
自治区医保局积极推进基金监管法治建设，不断完善医保基金监管法制体系，不断提升基金监管法治化、规范化、专业化水平。一是推动出台我区医疗保障领域第一部政府规章。《宁夏回族自治区实施<医疗保障基金使用监督管理条例>办法》（宁夏回族自治区人民政府令第118号，以下简称《办法》）于2022年1月8日正式颁布，3月1日起施行。《办法》从监管主体、监管责任、监管对象、监管方法、监管流程等方面明确了医保监管各利益主体的权利、义务和法律责任，为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益提供法律保障。二是持续规范医疗保障领域行政执法。为规范、保障和监督医疗保障行政部门依法实施行政处罚，保护公民、法人和其他组织的合法权益，推进依法行政，建设“法治医保”，印发《自治区医疗保障行政处罚程序规定》，从立案、调查取证、事先告知、审查决定、送达执行和结案等方面对执法流程予以明确，还制定行政检查、行政处罚流程图。同时，为规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，根据《行政处罚法》等有关规定，印发《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》，细化行政处罚的种类和尺度，确定裁量监督标准，强化执法约束，实现医保基金监管监督检查处罚标准统一、认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一。三是积极落实自治区行政执法三项制度。我局按照《自治区医疗保障系统全面推行行政执法三项制度实施方案》要求，突出建章立制，先后制定了《宁夏回族自治区医疗保障局行政执法公示实施办法(试行)》等三项制度,通过规范行政执法信息公示、执法全过程记录、法制审核管理，为全面推行三项制度提供操作性强的制度保障。四是持续抓实行政执法程序规范化建设。印发《宁夏医疗保障基金监管执法规范年（2023—2025）活动实施方案》，制定“执法检查处置率、行政执法三项制度执行率、执法监督覆盖率”三个100%的任务目标，以任务目标为导向，持续深化我区医疗保障行政执法改革，健全执法机制，提升行政执法能力。2023年在固原市开展行政执法案卷规范管理活动，2024年组织开展全区医疗保障执法培训、示范执法、交叉检查、行政执法案卷评查等活动，不断规范执法行为、锻造过硬队伍，切实提高全区医疗保障行政执法规范化水平。
四、关于深化综合监管
近年来，在自治区卫生健康委、公安厅、财政厅等单位的大力支持下，自治区医疗保障局聚焦维护基金安全，不断完善综合监管机制，要求市、县（区）医保部门积极主动协调卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门，形成基金监管合力。一是综合监管制度不断完善。建立自治区级医疗保障基金监管联席会议制度，参与部门达14家，通过开展专项整治、飞行检查、联合监管等方式，进一步加强部门联动监管，增强打击合力，全面形成多部门“横向到边、纵向到底”的全流程、全闭环监管新格局。加强与纪检监察、法院、检察院、财政、卫生健康、公安、药监等部门的沟通衔接，建立行纪衔接、行刑衔接、医保与卫健监管联动等工作机制，积极推进基金监管部门联动，形成综合监管合力。二是完善部门间工作协同机制。进一步加强医保部门牵头、多部门参与的基金监管部门协同工作机制，强化协同执法工作力度。不断强化多部门协同，推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多查等工作机制，促进监管结果协同互用。积极向相关部门移送医保基金监管中发现问题线索，通过协同联动，强化对违法违规违纪行为的责任追究。2023年全区各地医保部门向相关部门共移交线索110条（其中，公安4条、卫健91条、纪检3条、市场监管11条、其他1条）。三是常态化开展联合打击欺诈骗保专项整治。不断强化跨部门综合监管合力，加强部门的协调联动，实施聚焦重点领域、重点专科、重点机构、重点行为的常态化专项整治。2019年以来全区各地联合纪检监察、法院、检察院、公安、卫健、财政等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，专题召开工作会议部署打击欺诈骗保专项整治工作。2019年至2023年，全区通过日常监管、飞行检查、专项整治、智能监控、线索核查等方式，累计处理违法违规医药机构6929家（次），处理违规人员810人（次），追回违法违规资金4.58亿元。
五、下一步工作考虑
下一步，我们将继续统筹推进医保基金监管制度体系改革，健全基金监管执法体系，加大培训力度，加强基金监督检查能力建设。压实各级人民政府及其医疗保障行政部门的主体责任，加强部门间信息共享和联动协作，保障医保基金安全高效运行。
一是继续加强与编制部门沟通协调。将积极指导各市、县（区）医疗保障机构加强与本级机构编制管理部门沟通协调，在争取到新增编制的前提下，结合工作需要和干部队伍实际，通过考录，招聘、遴选、选调等方式为补充医保监管专业力量。二是持续完善监管制度机制。完善以上查下、区域间交叉检查工作机制。完善部门信息共享机制，探索建立部门信息共享平台。完善部门协同工作机制，强化行刑衔接、行纪衔接，以及医保和卫健联动，推进重要线索、重大行动、重大案件协同查办。三是扎实开展医保基金监督检查。通过国家、自治区基金监管飞行检查、举报核查、智能审核、经办稽核等多种方式，持续开展全区医保基金使用常态化监管，继续聚焦重点领域、重点对象，持续深化与法院、检察院、公安、财政、卫生健康等部门的协调联动，开展医保基金违法违规专项整治活动，全面纠治定点医疗机构违法违规使用医保基金问题。四是持续推动智能监控系统建设应用。依托国家统一的信息平台，充分运用现代信息技术，构建事前、事中、事后全流程的基金监管防线。全面提升智能监控水平，不断完善智能监控知识库规则库，促进信息技术赋能，持续推进“知识库”和“规则库”两库动态调整更新，提升监管精准化和智能化。指导银川市做好国家“医保反欺诈大数据应用监管试点”，逐步构建严密完善的大数据监管体系。五是加强医疗保障基金监管队伍能力建设。完善监管人员培训培养制度体系，从理念、理论、实践等方面，采取多种方式加快全区医疗保障基金监管队伍执法能力培养。利用基金监管能力提升培训、飞行检查、打击欺诈骗保专项行动等时机，开展常态化“医保基金监管能力建设”的经常性政策法规培训，不断打造一支政策水平高、业务能力强、政治素养过硬的医疗保障行政执法队伍。
感谢各位委员对医疗保障工作的关心和支持。
自治区医疗保障局
2024年8月27日
