为严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实维护医保基金安全，结合医保基金管理突出问题专项整治工作和“医保基金安全靠大家”基金监管集中宣传月活动安排，现面向社会公开征集医保领域突出问题线索，有关事项公告如下。

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人可能存在的欺诈骗保和违规使用医保基金问题。

一是“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、举报方式

（一）电子邮箱：nxybjk@126.com。

（二）举报电话（见全区各地医保基金监督投诉举报电话）。

（三）来访来信地址：宁夏银川市北京中路57号信通大厦

欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。鼓励业内专家和知情人士积极举报，促进内部人员监督、同行业监督、群众监督、舆论监督和行政监管共同发挥作用，营造风清气正的行业生态。

请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、地点、涉及人员、具体内容、相关票据凭证等情况，提高举报线索的可查性和有效性。鼓励实名举报，对实名举报人的信息将严格保密。

自治区各级医保行政部门将对举报问题依法依规严肃查处，举报线索经查证属实的，依据《宁夏回族自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，按照查实金额的一定比例给予奖励，最高可获得20万元的举报奖励金。

全区各地医保基金监督投诉举报电话

自治区医疗保障局    

2025年4月21日