索引号： 11640000MB1946893H/2022-00139
主题分类： 其他
责任部门： 自治区医疗保障局
成文时间： 2021-11-19
标题： 关于制定《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）（送审稿）》 的起草说明
发布时间： 2021-11-19
发文字号：
有效性： 有效
局领导：
根据会议安排，下面就《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）（送审稿）》（以下简称《管理办法（试行）（送审稿）》）起草情况及具体内容作一简要汇报。
一、《管理办法（试行）（送审稿）》起草背景
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等法规政策关于建立医疗保障基金监管信用管理制度的有关规定，并结合石嘴山市国家医保基金信用体系建设试点经验做法和工作成效，为推进我区以地级市为单位开展医疗保障基金监管信用体系建设，建立健全医保基金监管信用信息采集、信用评定、信用发布应用、信用修复“全闭环”的制度框架体系，打造全流程、全方位的医保基金监管“宁夏模式”，切实维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，在总结提炼石嘴山试点经验的基础上，结合我区实际，起草了我区《管理办法（试行）（送审稿）》，并进行了细化和完善创新，突出操作性，确保有效推动信用管理工作各项要求落地见效。
二、《管理办法（试行）（送审稿）》起草依据
根据《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》《国家医保局基金监管司关于进一步做好医保基金监管信用体系建设试点有关工作的通知》《宁夏回族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等规定，基金监管处在充分学习借鉴浙江、福建和海南等省份经验的基础上于2021年8月起草了《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）（征求意见稿）》。
三、《管理办法（试行）（送审稿）》起草过程
《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）（征求意见稿）》于8月12日向局各处（室）、中心进行征求意见，同时在局官方网站进行公开征求意见，修改完善后第一时间与石嘴山市医保局召开专题研讨会，对征求意见稿进行修改完善，并多次与自治区发展改革委进行沟通协商，反复征求意见建议。9月8日，宁夏兴业律师事务所反馈了法律意见书。9月23日以书面形式向各市、县（区）医疗保障局，宁东基地社保中心和自治区医疗保障基金监管工作联席会议各成员单位共38家单位进行了征求意见，各单位共书面反馈意见37条，经过对这些意见建议的认真梳理、逐条分析，采纳26条，吸收采纳4条，未采纳7条。
四、《管理办法（试行）（送审稿）》主要内容
《管理办法（试行）（送审稿）》共七章四十条：
第一章，总则。第一至九条：
第一条，明确了制定《管理办法（试行）（送审稿）》的目的和依据；第二条，对适用对象和适用范围进行了明确和规定；第三条，对“医疗保障基金使用监管信用管理”和“医疗保障基金使用监管信用评价结果”等内容进行解释说明；第四条，明确了医疗保障基金使用监管信用管理应当遵循的原则；第五条，明确了自治区、地级市医疗保障行政部门和其他有关部门的具体职责范围；第六条，对信用主体对象范围进行确定；第七条，对信用主体相应的义务责任进行强调；第八条，对自治区医疗保障部门建立医疗保障信用评价管理平台等工作进行细化和具体明确；第九条，明确各信用主体建立医疗保障信用管理和教育制度，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。
第二章，信用信息采集。第十至十六条：
第十条，对各类信用主体医疗保障信用档案的建立和构成进行明确；第十一条，规定了信用主体的基础信息包括的具体内容；第十二条，规定了信用主体的守信信息包括的具体内容；第十三条，规定了信用主体的不良信息包括的具体内容；第十四条，对信用信息提供方所提供信息的真实性和完整性提出要求；第十五条，明确了信用主体的评价信息所包括的具体内容；第十六条，明确了信用信息的采集来源和主要方式，并对信息的准确性和时效性提出要求。
第三章，信用评定。第十七至三十条：
第十七条，规定了信用等级评定的对象和条件；第十八条，明确了定点医药机构信用评定的主要内容；第十九条，明确了定点医疗机构信用评定指标体系的具体内容，并结合实际动态调整；第二十条，对定点医药机构、医保服务医师、参保人等主体的计分方法、评价周期进行要求；第二十一条，明确了根据信用评价结果进行等级划分的相关内容，提出将信用主体划分为A级（信用优秀）、B级（信用良好）、C级（信用中等）、D级（信用较差）和E级（信用异常），并按信用等级实施分类监管，实行动态考评；第二十二条，提出定点医药机构信用等级划分的相应分值；第二十三条，明确了医保服务医师信用评价等级划分的相应分值；第二十四条，明确了参保人信用评价等级划分的相应分值；第二十五条，对定点医药机构直接列入E级的情形进行明确；第二十六至三十条，分别明确了对评定为A、B、C、D、E级信用主体所采取的相应激励或惩戒措施。
第四章，信用信息发布与应用。第三十一至三十六条：
第三十一条，明确信用信息公开的相关方式和基本原则；第三十二条，明确了生成信用评价结果主体和基本程序，各地级市医疗保障部门应当通过提供网站或微信公众号等方式为信用主体提供实时查询服务；第三十三条，明确了信用主体对实时信用评价结果提出异议申述，和医疗保障部门对异议申诉完成复查的有关要求；第三十四条，明确信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案；第三十五条，对信用等级保持优秀3年以上的信用主体确定为“医疗保障守信名单”，推送至同级和宁夏信用信息共享平台，依法依规进行联合激励；第三十六条，提出医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与有关部门联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。
第五章，信用修复。共一条：
第三十七条，规定了信用异常的信用主体进行信用修复的有关程序、所需材料，明确了不予以修复的具体情形，同时对医疗保障部门受理修复工作的时限等进行了要求。
第六章，监督管理。共一条：
第三十八条，对各地级市医疗保障部门、评价机构及其工作人员提出具体纪律要求。
第七章，附则。共两条，明确了本办法的解释权限和施行时间。
该文件已通过办公室行政规范性文件审查，现提请局长办公会议审议。通过后报司法厅进行行政规范性文件备案。
附件：1.《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）（送审稿）》
2.《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）（送审稿）》征求意见采纳情况汇总表
基金监管处
2021年10月 29 日
附件：
宁夏回族自治区医疗保障定点医疗机构信用评价指标体系.docx
《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法（试行）（送审稿）》征求意见采纳情况汇总表.docx
